dr n. med. Paweł Rogalski

prof. dr hab. n. med. Andrzej Dąbrowski

Wrzody żołądka i dwunastnicy pozostają główną przyczyną ostrych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego¹. Najczęstsze objawy ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego to krwiste lub fusowate wymioty oraz oddawanie smolistych lub krwistych stolców. Towarzyszą im często zaburzenia hemodynamiczne, a także objawy związane z ostrą niedokrwistością pokrwotoczną. W artykule przedstawiono schemat postępowania z pacjentem zgłaszającym się na izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z podejrzeniem ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego. Algorytm oparto na aktualnych wytycznych European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)². Szczególny nacisk położono na wstępną ocenę pacjenta i postępowanie mające na celu optymalne przygotowanie chorego do terapii endoskopowej.

Opis przypadku

Pacjentka 83-letnia została przywieziona przez zespół karetki pogotowia na SOR po utracie przytomności. W wywiadzie uzyskanym od córki – pacjentka skarżyła się od kilku dni na narastające ogólne osłabienie i bóle brzucha, w dniu przyjęcia do szpitala kilkukrotnie oddawała luźny, smolisty stolec. Przy przyjęciu do szpitala chora była w stanie ogólnym ciężkim, z ograniczonym kontaktem logicznym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono ponadto: hipotensję (ciśnienie tętnicze krwi – 80/40 mmHg), tachykardię (czynność serca – 110/min), bladość skóry i błon śluzowych; per rectum – obecność smolistego stolca i świeżej krwi w odbytnicy.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy wykazano zagrażającą życiu niedokrwistość (stężenie hemoglobiny 5,8 g/dl) oraz podwyższone stężenie mocznika (114 mg/dl) i azotu mocznika we krwi (53 mg/dl). Na SOR-ze zastosowano krystaloidy we wlewie dożylnym, tlenoterapię przez wąsy tlenowe oraz przetoczono 4 j. koncentratu krwinek czerwonych, uzyskując normalizację wartości ciśnienia tętniczego i wzrost stężenia hemoglobiny do 9,2 g/dl. Rozpoczęto również leczenie inhibitorem pompy protonowej (omeprazol 80 mg iv., następnie wlew ciągły 8 mg na godz.) i podano 250 mg erytromycyny iv.

Po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej oraz intubacji dotchawiczej wykonano gastroskopię. W badaniu endoskopowym w obrębie opuszki dwunastnicy uwidoczniono owrzodzenie, z przylegającym skrzepem w dnie. Wykonano iniekcję 0,9% roztworu NaCl z epinefryną (10 000:1) w okolicę naczynia w dnie owrzodzenia, a następnie usunięto skrzep. Po ewakuacji skrzepu uwidoczniono sterczące, krwawiące naczynie tętnicze, które skoagulowano elektrodą bipolarną, uzyskując hemostazę.

Po leczeniu endoskopowym pacjentkę przekazano na oddział internistyczny, gdzie kontynuowano leczenie inhibitorem pompy protonowej. W trakcie hospitalizacji potwierdzono zakażenie Helicobacter pylori i rozpoczęto terapię eradykacyjną. Pacjentkę wypisano do domu po 7 dniach hospitalizacji, w stanie ogólnym dobrym.

Wstępna ocena stanu pacjenta – wybór miejsca i trybu leczenia

Większość krwawień z wrzodów żołądka ustępuje samoistnie. Jednak u części pacjentów ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia jest bardzo duże, nawrót zaś istotnie pogarsza rokowanie. Kluczowa jest zatem wczesna identyfikacja osób zagrożonych niepomyślnym przebiegiem ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego.

Ocena ryzyka związanego z krwawieniem przed wykonaniem badania endoskopowego jest możliwa za pomocą Glasgow-Blatchford Score (GBS; elektroniczna wersja tej skali jest dostępna na stronie https://www.mdcalc.com/glasgow-blatchford-bleeding-score-gbs)³. W związku z tym wywiad i badanie przedmiotowe przeprowadzane na izbie przyjęć lub SOR-ze powinny być w szczególności skoncentrowane na składowych tej skali (tab. 1), tj. objawach niestabilności hemodynamicznej (omdlenia, hipotensja, tachykardia), współistniejącej niewydolności serca lub przewlekłej chorobie wątroby, a także na objawach krwawienia takich jak smoliste stolce. Na tym etapie należy również pobrać krew w celu oznaczenia stężenia hemoglobiny i azotu mocznika we krwi (BUN – blood urea nitrogen). Jeśli oznaczenie stężenia BUN jest niemożliwe, można je obliczyć na podstawie stężenia mocznika w surowicy wg wzoru: stężenie mocznika (mg/dl) × 0,467 = BUN (mg/dl).

Tabela 1. Skala Glasgow-Blatchford (GBS)

Chorzy, którzy uzyskali 0 lub 1 pkt w skali GBS, nie wymagają hospitalizacji, a badanie endoskopowe można wykonać w trybie planowym w warunkach ambulatoryjnych. Jednocześnie powinni być poinformowani o potrzebie zgłoszenia się do szpitala w razie nawrotu objawów krwawienia. W praktyce w tej grupie znajdują się chorzy z łagodnymi objawami krwawienia – bez zaburzeń hemodynamicznych, niedokrwistości i istotnych chorób towarzyszących, z prawidłowym stężeniem BUN. Pozostali pacjenci (≥2 pkt w skali GBS) wymagają hospitalizacji, a dalsze postępowanie w tej grupie jest uzależnione od występowania zaburzeń hemodynamicznych, chorób współistniejących, wieku i wyników podstawowych badań laboratoryjnych (ryc. 1).

Rycina 1. Ostre krwawienie z wrzodu trawiennego – schemat postępowania

Stabilizacja hemodynamiczna i przygotowanie pacjenta do badania endoskopowego

U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie pierwszym etapem leczenia jest właściwe uzupełnienie objętości krążącej krwi, początkowo za pomocą krystaloidów. Takie postępowanie, poprzez zapewnienie odpowiedniej perfuzji tkanek, zmniejsza ryzyko poważnych powikłań krwawienia – w szczególności zawału serca⁴.

Oznaczenie grupy krwi i próba zgodności powinny być wykonane jak najszybciej od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wymagają osoby ze stężeniem hemoglobiny poniżej 7 g/dl⁵. Jednak u pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, w szczególności chorobami układu krążenia, należy rozważyć przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych również przy wyższych wartościach stężenia hemoglobiny.