U osób stosujących leki przeciwzakrzepowe konieczne może być odwrócenie ich działania – przy czym decyzja o korekcie koagulopatii lub przerwaniu leczenia przeciwpłytkowego powinna uwzględniać zarówno ryzyko związane z krwawieniem, jak i podwyższone ryzyko zakrzepowo-zatorowe. W praktyce większość pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego stosujących leki przeciwpłytkowe lub leki przeciwkrzepliwe należy do grupy o podwyższonym ryzyku wynikającym z chorób sercowo-naczyniowych. Zatem decyzja o zaprzestaniu lub odwróceniu działania przeciwzakrzepowego powinna być podejmowana w porozumieniu z kardiologiem lub hematologiem. Jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna, u pacjentów stosujących antywitaminy K (VKA – vitamin K antagonists) przed wykonaniem gastroskopii należy uzyskać INR <2,5⁶. U niestabilnych hemodynamicznie należy wstrzymać podawanie VKA i odwrócić ich działanie przez podanie witaminy K i koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC – prothrombin complex concentrate) lub świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma). Bezpieczny powrót do leczenia warfaryną jest najczęściej możliwy 7-15 dni po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia, przy czym u części chorych z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym należy rozważyć ponowne włączenie leku przed upływem 7 dni i/lub zastosowanie terapii pomostowej heparyną. Czasowo należy wstrzymać również podawanie nowych bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOACs – direct oral anticoagulants). Wytyczne ESGE nie określają precyzyjnie przedziału czasowego, na jaki należy odstawić DOACs, ze względu na brak danych dotyczących stosowania tych leków u pacjentów po przebytym ostrym krwawieniu z wrzodu trawiennego. Jednak większość ekspertów sugeruje przerwanie stosowania DOACs na 48-72 godz. po zatrzymaniu krwawienia.

W przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwpłytkowe decyzja o czasowym przerwaniu ich stosowania jest uzależniona od ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka nawrotu krwawienia (tab. 2)^7,8.

Tabela 2. Modyfikacja leczenia przeciwpłytkowego w zależności od ryzyka nawrotu krwawienia i ryzyka sercowo-naczyniowego

W czasie przygotowania do gastroskopii pacjent powinien otrzymywać inhibitor pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor) początkowo w bolusie (odpowiednik 80 mg omeprazolu), a następnie w ciągłym wlewie dożylnym z prędkością 8 mg/godz. – takie postępowanie skutkuje zmniejszeniem potrzeby stosowania terapii endoskopowej w trakcie gastroskopii. Należy jednak zaznaczyć, że wczesne stosowanie PPI nie wpływa na śmiertelność związaną z krwawieniem z wrzodu trawiennego i nie powinno opóźniać terapii endoskopowej⁹.

W ramach przygotowania do gastroskopii zalecane jest również jednorazowe podanie erytromycyny (250 mg iv., 30-120 minut przed gastroskopią) – właściwości prokinetyczne tego leku powodują szybsze opróżnienie żołądka, czego efektem jest łatwiejsza lokalizacja źródła krwawienia w trakcie gastroskopii¹⁰.

Potencjalne korzyści związane ze stosowaniem somatostatyny i oktreotydu wynikają ze zmniejszenia przepływu trzewnego oraz ograniczenia wydzielania kwasu solnego i pepsyny. Przekłada się to na zmniejszenie ryzyka utrzymywania się krwawienia z wrzodu trawiennego. Jednakże ze względu na dużą skuteczność leczenia endoskopowego i PPI stosowanie wymienionych wyżej leków powinno być ograniczone do sytuacji, w których leczenie endoskopowe jest niedostępne. W przypadku krwawień z wrzodów trawiennych nie zaleca się stosowania terlipresyny – dodatkowym ograniczeniem w przypadku tego leku jest możliwość nasilenia niedokrwienia poprzez skurcz naczyń.

Istotnym elementem postępowania przed wykonaniem badania endoskopowego jest intubacja dotchawicza pacjentów o podwyższonym ryzyku aspiracji. Do tej grupy należą chorzy z utrzymującymi się krwistymi wymiotami, w encefalopatii lub wykazujący pobudzenie psychoruchowe¹¹.

Badanie i leczenie endoskopowe

Badanie endoskopowe należy wykonać nie później niż 24 godz. od przyjęcia pacjenta do szpitala. U pacjentów: 1) niestabilnych hemodynamicznie pomimo prób resuscytacji objętości krwi krążącej; 2) z przeciwwskazaniami do przerwania terapii przeciwzakrzepowej; 3) u których stwierdzono krwistą treść lub krwiste wymioty w trakcie hospitalizacji – można rozważyć wykonanie gastroskopii w czasie <12 godz.

Postępowanie w trakcie badania endoskopowego jest uzależnione od występowania cech aktywnego krwawienia lub tzw. znamion przebytego krwawienia w skali Forresta (tab. 3).

Tabela 3. Klasyfikacja Forresta⁸

Leczenia endoskopowego wymagają pacjenci z aktywnym krwawieniem oraz ci, u których stwierdzono niekrwawiące sterczące naczynie w dnie owrzodzenia. Kontrowersje budzi leczenie endoskopowe pacjentów ze skrzepem przylegającym do dna owrzodzenia. W tym przypadku należy rozważyć usunięcie skrzepu i zastosować leczenie endoskopowe w razie wystąpienia aktywnego krwawienia lub uwidocznienia sterczącego naczynia. Jednocześnie w pewnych sytuacjach rozsądne wydaje się pozostawienie mocno przylegającego skrzepu (niepoddającego się intensywnemu spłukiwaniu strumieniem wody). Decyzja o pozostawieniu skrzepu bez zastosowania terapii endoskopowej może wynikać z ograniczonego dostępu do endoskopowych metod zatrzymywania krwawienia w danym ośrodku, małego doświadczenia lekarza wykonującego zabieg lub trudnej lokalizacji owrzodzenia (np. górna część krzywizny mniejszej żołądka, tylna ściana opuszki dwunastnicy).

Aktualnym standardem leczenia endoskopowego aktywnych krwawień z wrzodów trawiennych jest endoskopowa terapia skojarzona. Polega ona na zastosowaniu iniekcji roztworu epinefryny w okolicę owrzodzenia w połączeniu z drugą metodą – termiczną, mechaniczną lub iniekcją małej objętości substancji sklerotyzującej (polidokanolu, etanolaminy lub alkoholu absolutnego). Nie jest zalecane stosowanie iniekcji roztworu epinefryny w monoterapii. W przypadku nieskuteczności standardowych metod endoskopowych opcją leczenia endoskopowego są klipsy OTSC (over the scope clips) lub zastosowanie proszku hemostatycznego². Wyżej wymienione metody ratunkowe mogą być wdrożone również u pacjentów z nawrotem krwawienia po dwóch wcześniejszych próbach leczenia endoskopowego. W tej grupie chorych należy rozważyć także przeprowadzenie embolizacji krwawiącego naczynia pod kontrolą angiografii (TAE – transcatheter angiographic embolization) lub leczenia chirurgicznego.

Leczenie farmakologiczne i zapobieganie nawrotom krwawienia z wrzodu trawiennego

Po skutecznym leczeniu endoskopowym przez kolejne 72 godz. w trakcie hospitalizacji należy kontynuować leczenie PPI w dużej dawce (w formie wlewu ciągłego lub dożylnych bolusów podawanych 2 × na dobę – np. omeprazol 2 × 40 mg)⁹. Akceptowalne jest również stosowanie PPI w dużej dawce w formie doustnej u osób tolerujących tę drogę podawania leku². Pacjent może przyjmować płyny doustnie wkrótce po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia.

Część chorych ze znamionami krwawienia niskiego ryzyka (płaskie plamy hematyny w dnie owrzodzenia lub czyste dno owrzodzenia) może być wypisana do domu zaraz po wykonaniu gastroskopii, bez potrzeby dalszej hospitalizacji². Powinni oni kontynuować leczenie PPI w formie doustnej w standardowej dawce (np. omeprazol 1 × 20 mg na dobę). Nie ma potrzeby stosowania ograniczeń w przyjmowaniu posiłków w tej grupie chorych.

U pacjentów po przebytym krwawieniu z wrzodu trawiennego należy przeprowadzić badanie w kierunku zakażenia H. pylori. W przypadku potwierdzenia zakażenia leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, najlepiej w czasie hospitalizacji. Wynik negatywny uzyskany bezpośrednio po zatrzymaniu krwawienia wymaga potwierdzenia ponownym testem. Skuteczność terapii eradykacyjnej H. pylori powinna być potwierdzona i udokumentowana². U pacjentów z wrzodem żołądka dodatkowo konieczna jest kontrola endoskopowa i histopatologiczna owrzodzenia z uwagi na podwyższone ryzyko onkologiczne.