Kinga Gołaszewska

Jakub Zimnoch

dr n. med. Joanna Konopińska

Udar niedokrwienny mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną śmierci na świecie, po chorobach serca i nowotworach. Co roku stwierdza się 48 tys. nowych przypadków udaru. Według definicji jest to nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu spowodowane wyłącznie przyczynami naczyniowymi związanymi z mózgowym przepływem krwi, trwające dłużej niż 24 godz. Udar można także rozpoznać, gdy objawy trwają <24 godz., ale udokumentowano jednoznacznie ognisko niedokrwienne za pomocą badań neuroobrazowych, objawy ustąpiły po leczeniu trombolitycznym lub pacjent zmarł w pierwszej dobie od początku objawów¹.

Większość (ponad 3/4) pacjentów po udarze doświadcza różnych form niepełnosprawności. Coraz częściej rozpoznaje się wśród nich upośledzenie wzroku². Ubytek pola widzenia zgłasza 8-67% chorych³. Niektóre zaburzenia widzenia są spowodowane wcześniejszym niedokrwieniem mózgu lub patologią oka.

Ubytek pola widzenia po udarze może wystąpić centralnie lub częściej – peryferyjnie (ryc. 1)⁴. Najczęstszym rodzajem deficytu jest hemianopia homonimiczna, inne rodzaje ubytków mogą obejmować kwadrantanopię górną i dolną, zawężenie pola widzenia oraz mroczki niespecyficzne⁵. W dalszej części artykułu opisano szerzej wymienione zaburzenia.

Rycina 1. Zaburzenia pola widzenia w zależności od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (na podstawie Polaski AE, Tatro AL)⁴

Rodzaje ubytków pola widzenia po udarze

Hemianopia homonimiczna

Przypadek 1

Pacjent 70-letni zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu problemów z widzeniem. Skarży się, że ostatnio coraz częściej upada i nie zauważa przedmiotów w swoim otoczeniu. Czytanie sprawia mu trudności, ponieważ część tekstu jest niewidoczna. W wywiadzie zgłasza niedawno przebyty udar. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niedowład połowiczy bardziej nasilony w kończynie górnej lewej, ośrodkowy niedowład mięśni twarzy po stronie lewej, niedoczulicę lewej połowy ciała, afazję i zaburzenia orientacji. W badaniu pola widzenia stwierdzono jego koncentryczne zawężenie. W obrazie tomografii komputerowej (TK) opisano krew w przestrzeni podpajęczej w okolicy potylicznej, ponadto w prawym kącie mostowo-móżdżkowym hiperdensyjny obszar wielkości 15 × 5 mm – podejrzenie ogniska krwotocznego. Krwiak podczepcowy w okolicy ciemieniowo-potylicznej grubości do 7 mm.

Hemianopia homonimiczna (ryc. 1D i G), inaczej niedowidzenie jednoimienne połowicze, dotyka ok. 8% pacjentów po udarze. Jest to ubytek prawej lub lewej połowy pola widzenia obuocznie; zwykle występuje w wyniku udaru obejmującego promienistość wzrokową lub korę wzrokową płata potylicznego zaopatrywaną przez tętnicę środkową i tylną mózgu.

Unaczynienie kory mózgowej pochodzi z 2 źródeł:

• przez odgałęzienia tętnicy mózgowej środkowej, należącej do układu tętnicy szyjnej wewnętrznej, jest zaopatrywana głównie tylno-boczna część kory wzrokowej, w której jest reprezentowane widzenie centralne (plamkowe)
• przez odgałęzienia tętnicy mózgowej tylnej jest zaopatrywana przednia część kory wzrokowej, w której jest reprezentowane widzenie obwodowe, oraz skrajnie obwodowy, przeciwstronny, asymetryczny sierp skroniowy⁶.

Zamknięcie tętnicy tylnej mózgu prowadzi zatem do symetrycznego niedowidzenia połowiczego jednoimiennego z zaoszczędzeniem widzenia plamkowego⁷.

Kwadrantanopia

Przypadek 2