Pacjent 50-letni zgłosił się na okulistyczną izbę przyjęć. Chory skarży się na wadę wzroku uniemożliwiającą pracę przy komputerze, dodatkowo zgłasza problemy z widzeniem przy schodzeniu ze schodów (często się potyka). W wywiadzie od kilku dni powtarzające się napady padaczkowe. Pacjent przebył niedawno udar. Konsultacja neurologiczna wykazała ubytki neurologiczne takie jak przeciwstronny niedowład połowiczy i niedoczulicę, halucynacje wzrokowe, słuchowe i smakowe, agnozję. W badaniu TK głowy nieduży obrzęk lewej półkuli mózgu oraz świeże zmiany hipodensyjne – niedokrwienne w lewej okolicy skroniowo-ciemieniowo-potylicznej 78 × 43 mm.

Kwadrantanopia (niedowidzenie kwadrantowe) (ryc. 1E i F) jest to zawężenie pola widzenia polegające na utracie widzenia w 1/4 każdego oka (kwadrant górny prawy lub lewy, kwadrant dolny prawy lub lewy). Przyczyną są zmiany w obrębie drogi wzrokowej w mózgu, np. promienistości wzrokowej.

Do kwadrantanopii górnej dochodzi przy uszkodzeniu skroniowej części promienistości wzrokowej. Dotyka to średnio 3,2% pacjentów po udarze⁸. Kwadrantanopia występuje w tej lokalizacji, ponieważ dolne włókna promienistości wzrokowej znajdujące się w górnej części pola widzenia najpierw zataczają łuk w kierunku przednio-dolnym do płata skroniowego (tzw. pętla Meyera), wokół końca rogu skroniowego komory bocznej. Dodatkowo występują objawy towarzyszące: przeciwstronne, połowicze zaburzenia czucia oraz łagodny niedowład połowiczy, napadowe halucynacje węchowe i smakowe, ukształtowane halucynacje wzrokowe, napady drgawkowe.

Częściej, bo u 4,3% pacjentów⁸, dochodzi do kwadrantanopii dolnej, powstającej wskutek uszkodzenia części przednio-ciemieniowych promienistości. Górne włókna promienistości wzrokowych, reprezentujące dolne części pola widzenia, biegną bezpośrednio ku tyłowi przez płat ciemieniowy do kory wzrokowej płata potylicznego. Zmiany te występują bardzo rzadko i są względnie symetryczne. Stwierdza się ponadto objawy towarzyszące w postaci akalkulii, agrafii, agnozji palców oraz niemożność odróżnienia strony lewej od prawej.

Oczopląs

Przypadek 3

Pacjent 25-letni został skierowany na oddział okulistyczny przez lekarza pierwszego kontaktu z podejrzeniem oczopląsu na tle neurologicznym (badany przyznał się do okazjonalnego zażywania dopalaczy). Ponadto badanie neurologiczne wykazało afazję, zaburzenia słuchowe i smakowe. Oprócz oczopląsu w badaniu okulistycznym stwierdzono ubytek pola widzenia. W badaniu TK głowy nie wykazano cech świeżego krwawienia wewnątrzczaszkowego, natomiast widoczne były zaniki korowe oraz przewlekłe zmiany niedokrwienne w okołokomorowej istocie białej i w okolicy ciemieniowej po stronie lewej. Układ komorowy nieposzerzony, symetryczny, bez przemieszczeń.

Oczopląs oznacza mimowolne, rytmiczne ruchy gałek ocznych wynikające z braku równowagi w napięciu mięśni ocznych. Może być skutkiem uszkodzenia obwodowej lub ośrodkowej części przedsionka.

Oczopląs optokinetyczny występuje fizjologicznie, podczas oglądania szybko poruszających się przedmiotów, np. w czasie wyglądania przez okno w trakcie jazdy pociągiem lub samochodem. Gdy wystąpi po udarze, objaw ten może być pomocny w lokalizacji uszkodzenia powodującego izolowane niedowidzenie połowicze jednoimienne u pacjenta bez innych objawów neurologicznych. Składa się on z płynnego ruchu podążającego, śledzącego obiekt, a następnie szybkiego ruchu skokowego w przeciwnym kierunku w celu fiksacji na następnym obiekcie. Gdy zmiany są zlokalizowane w płacie ciemieniowym, powstaje oczopląs niesymetryczny – nierówny, jeżeli obiekt porusza się w kierunku uszkodzenia, ale regularny, jeżeli przemieszcza się w stronę przeciwną. Gdy zmiana jest zlokalizowana w płacie potylicznym, oczopląs jest symetryczny.

Dla odróżnienia: w udarze niedokrwiennym móżdżku oczopląs jest grubofalisty i nie zmienia nasilenia w przypadku zmiany kierunku spojrzenia ani nie zanika podczas zamykania oczu.

Zawężenie pola widzenia

Przypadek 4

Pacjent 60-letni zgłosił się do lekarza okulisty, skarżąc się na „brak widzenia po bokach”. W badaniu okulistycznym stwierdzono znaczne zawężenie pola widzenia. Badany był niedawno hospitalizowany z powodu udaru niedokrwiennego. W badaniu TK głowy nie uwidoczniono świeżego krwawienia wewnątrzczaszkowego. Widoczne były zmiany miażdżycowe naczyń wewnątrzczaszkowych oraz drobne hipodensyjne ogniska w strukturach głębokich i głębokiej istocie białej zwłaszcza po stronie lewej – o charakterze naczyniopochodnym. Poza tym obszar niedokrwienia w okolicy potylicznej górnej o wymiarach 43 × 35 mm. Na skutek udaru u chorego występowały okresowe zawroty głowy i dyzartria.

Opisane powikłanie dotyka średnio 4,8% pacjentów poudarowych⁷. Uszkodzenie przedniej części kory wzrokowej jest charakterystyczne dla zawężenia pola widzenia. Gdy do udaru dojdzie w płacie potylicznym, w obszarze bieguna kory wzrokowej, można zaobserwować ubytek widzenia w środkowej części pola – mroczek centralny⁷.

Diagnostyka

Mając na uwadze dynamikę postępowania zmian poudarowych, aby w jak największym stopniu ograniczyć powikłania oczne, należy pamiętać, że w diagnostyce niedowidzenia decydujące znaczenie ma czas, który upływa od wystąpienia udaru do pierwszego badania okulistycznego oraz dalszych badań kontrolnych.

Należy zaznaczyć, że chorzy po epizodzie niedokrwienia mózgu nie zawsze mają świadomość ubytku pola widzenia. Problemy z czytaniem lub potykanie się o przedmioty, widzenie w lustrze tylko połowy twarzy mogą być jednymi ze zgłaszanych objawów. Podczas czytania mogą występować trudności z lokalizacją początku linii tekstu, jeśli ubytek pola widzenia występuje po lewej stronie. Kiedy dotyczy on strony prawej, trudniej podążać wzrokiem wzdłuż linii tekstu⁹. Dlatego jednym z istotnych elementów postępowania z pacjentem poudarowym jest kontrolne badanie okulistyczne ze szczególnym uwzględnieniem oceny pola widzenia.

Do oceny pola widzenia wykorzystuje się 2 podstawowe metody: kinetyczną i statyczną. Podczas badania pacjent siedzi przy aparacie – polomierzu i sygnalizuje za pomocą ręcznego przycisku moment pojawienia się w polu widzenia świetlnego punktu. W metodzie kinetycznej punkt przemieszcza się w trakcie badania, a w metodzie statycznej – pojawia się i znika. Prawe i lewe oko pacjenta są badane oddzielnie. Badanie trwa ok. 10 min. Dokładna ocena pola widzenia wymaga współpracy i zaangażowania ze strony pacjenta. Przez cały czas musi on być bardzo skupiony, żeby nie przeoczyć pojawiającego się świetlnego punktu¹⁰, co w przypadku chorych z deficytami neurologicznymi oraz osób starszych może okazać się trudne, wpływając na wynik badania.

Leczenie

Wyróżnia się 3 główne strategie leczenia ubytków widzenia po udarze: