Leczenie w wybranych stanach nagłych w nadciśnieniu tętniczym

Niewydolność serca z obrzękiem płuc

W leczeniu wysokich wartości ciśnienia u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory serca i obrzękiem płuc należy stosować w pierwszej kolejności leki zmniejszające obciążenie wstępne i następcze – nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu, diuretyk pętlowy – furosemid lub torasemid. Można także rozważyć zastosowanie enalaprylu i urapidylu. Większość pacjentów z obrzękiem płuc w przebiegu wysokich wartości ciśnienia ma zachowaną funkcję skurczową lewej komory, a przyczynami ostrej niewydolności serca są zaburzona funkcja rozkurczowa i znaczny wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze w przypadku czynników powodujących wzrost ciśnienia tętniczego (retencja płynów, tachykardia, napad migotania przedsionków). Typowe postępowanie w obrzęku płuc obejmuje także zastosowanie tlenoterapii oraz rozważenie stosowania opioidów¹⁸.

Ostry zespół wieńcowy

U chorych z ostrym zespołem wieńcowym (niestabilna dławica piersiowa, zawał serca) w celu doraźnego obniżenia ciśnienia można stosować dożylnie nitroglicerynę, a o ile nie ma cech niewydolności lewokomorowej, także esmolol i metoprolol. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym należy prowadzić zgodnie z wytycznymi i odpowiednio wcześnie kwalifikować pacjentów do inwazyjnej diagnostyki naczyń wieńcowych^19,20.

Rozwarstwienie aorty

U chorych z tętniakiem rozwarstwiającym aorty nie obowiązuje reguła powolnego i stopniowego obniżania ciśnienia. Należy w tej grupie chorych dążyć do szybkiej redukcji ciśnienia do wartości najniższych tolerowanych (nawet wartości SBP <100 mmHg), oczywiście w tempie niepowodującym objawów hipoperfuzji mózgu, serca lub nerek²¹. Preferowanymi lekami są nitroprusydek sodu w połączeniu z β-adrenolitykiem (np. esmololem). Można zastosować również urapidyl. W leczeniu chorych z tętniakiem aorty należy unikać preparatów wywołujących odruchową tachykardię i retencję płynów (hydralazyna, antagoniści wapnia).

Stany nagłe neurologiczne

Gdy MAP wynosi >180 mmHg, przestają działać mechanizmy autoregulacji krążenia mózgowego i zaczyna wzrastać ciśnienie środczaszkowe. Zjawisko to prowadzi do rozwoju encefalopatii nadciśnieniowej, która cechuje się zaburzeniami świadomości, dezorientacją i bólami głowy. Termin encefalopatia nadciśnieniowa określa uogólniony deficyt neurologiczny. Należy go różnicować z udarem mózgu, w którym z kolei dominują objawy ogniskowe. W badaniu dna oka osób z encefalopatią stwierdza się często obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Nierzadko występuje też hipowolemia, jednak skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego prowadzi do szybkiej poprawy stanu ogólnego i ustąpienia zaburzeń świadomości. Po kilku dniach terapii może pojawić się jednak zjawisko pseudooporności na leczenie z powodu retencji płynów. W leczeniu dożylnym preferowane są nitroprusydek sodu, labetalol, nikardypina i urapidyl, z czego tylko ten ostatni jest dostępny powszechnie w Polsce i nie wymaga importu docelowego^22,23. Należy unikać podawania leków hipotensyjnych działających centralnie (metylodopa, klonidyna) oraz leków uspokajających (tab. 4).

Tabela 4. Leki zalecane w poszczególnych stanach naglących w nadciśnieniu tętniczym^8,22

U chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu, któremu towarzyszą wysokie wartości ciśnienia, nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli ciśnienie to nie jest skrajnie podwyższone. Wykazano, że już w drugiej dobie udaru może nastąpić spontaniczna redukcja lub nawet normalizacja ciśnienia tętniczego, a zatem jego obniżanie przy pomocy leków może grozić poszerzeniem obszaru niedokrwienia. Ponieważ nie udowodniono korzyści z obniżania umiarkowanie podwyższonego ciśnienia tętniczego u chorych z ostrymi incydentami mózgowymi, leczenie można rozważyć, gdy u chorego z udarem niedokrwiennym ciśnienie tętnicze przekracza 220/120 mmHg (lub MAP >140 mmHg) przez ponad 30 minut, a u chorych kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego 185/110 mmHg²². U pacjentów z udarem mózgu leczonych trombolitycznie należy utrzymywać ciśnienie tętnicze <180/105 mmHg²².

Preferuje się leczenie dożylne (u ok. połowy chorych mogą w przebiegu udaru występować zaburzenia połykania), a rekomendacje American Heart Association (AHA) sugerują wybór labetalolu (10-20 mg i.v. w czasie 1-2 min; można tę dawkę powtórzyć), nikardypiny (5 mg i.v., zwiększając o 2,5 mg co 5-15 minut do łącznej dawki 15 mg), nitroprusydku sodu (w udarze krwotocznym nie jest tak bezpieczny z powodu potencjalnego działania przeciwpłytkowego), ewentualnie urapidylu czy esmololu²³. Za skuteczne w pierwszym okresie udaru niedokrwiennego mózgu uznaje się obniżenie ciśnienia tętniczego o 10-15% wartości wyjściowych.

U chorych z krwawieniem śródmózgowym należy dążyć do obniżenia skurczowego ciśnienia <140 mmHg, jeśli wyjściowo wartości ciśnienia mieściły się w zakresie 150-220 mmHg (zalecenie klasy I, poziom dowodów A)²⁴. Jeśli wyjściowe wartości skurczowego ciśnienia przekraczały 220 mmHg, także należy dążyć do szybkiej redukcji ciśnienia, choć dowody na bezpieczeństwo i skuteczność takiego postępowania są bardziej ograniczone (zalecenie klasy IIb, poziom dowodów C)²⁵.

Przełom adrenergiczny

W stanach zagrożenia życia wywołanych nadmiarem krążących katecholamin (np. pheochromocytoma, przełom adrenergiczny po kokainie czy amfetaminie) stosuje się dożylnie labetalol lub fentolaminę z β-adrenolitykiem. Nie należy podawać dożylnie diuretyków z powodu hipowolemii. W przypadku niewydolności nerek w celu doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego można zastosować urapidyl, diuretyk pętlowy, a w razie braku poprawy – hemodializę²⁶.

Podsumowanie

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne u pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia wymaga starannej oceny lekarskiej i umiejętnego rozpoznania zagrożenia wynikającego z potencjalnego naruszenia integralności układu sercowo-naczyniowego. Wielu pacjentów z wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego nie wymaga doraźnych intensywnych interwencji ani rozszerzonej diagnostyki w warunkach szpitalnych i może być zabezpieczonych w ramach opieki ambulatoryjnej. Podstawą kwalifikacji pacjentów z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego na wymagających hospitalizacji i obniżania ciśnienia lekami parenteralnymi oraz tych, u których wystarczą mniej agresywna strategia i leki doustne oraz kontrola ambulatoryjna, są nie tyle bezwzględne wartości ciśnienia, ile obecność współistniejących lub zagrażających powikłań narządowych.