Diagnostyka

Ocena kliniczna

Podstawowym elementem w rozpoznaniu i właściwej ocenie chorego z bardzo wysokimi wartościami ciśnienia tętniczego jest ocena jego ogólnego stanu, która obejmuje dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.

Badanie podmiotowe powinno być przeprowadzone w sposób ukierunkowany na uzyskanie ważnych dla podjęcia dalszych decyzji klinicznych informacji. Należy uzyskać informacje na temat czasu trwania i stopnia wcześniejszego nadciśnienia tętniczego, obecności istniejących uszkodzeń narządowych, wywiadu chorób układu sercowo-naczyniowego i naczyń mózgowych, dotychczasowej terapii hipotensyjnej, przestrzegania zaleceń lekarskich, istotnych chorób współistniejących (cukrzyca i inne choroby gruczołów dokrewnych, padaczka, astma oskrzelowa, choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, przebyte epizody mózgowe), ciąży i ewentualnego stosowania w ostatnim okresie środków powodujących wzrost ciśnienia tętniczego (m.in. sympatykomimetyki, steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], narkotyki, używki, leki psychiatryczne [klozapina, wenlafaksyna, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory monoaminooksydazy]). Te ostatnie powodują wzrost ciśnienia tętniczego głównie w mechanizmie aktywacji układu współczulnego, część w przypadku łącznego stosowania, wysokich dawek lub jednoczesnego spożycia produktów bogatych w tyraminę. Inne leki podwyższające ciśnienie tętnicze to: cyklosporyna, inhibitory naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu stosowane w terapii przeciwnowotworowej (bewacyzumab, sorafenib, sunitynib i inne). Patogeneza nadciśnienia tętniczego po zastosowaniu inhibitorów kalcyneuryny jest złożona, a dominującym mechanizmem wydaje się skurcz naczyń spowodowany nasileniem syntezy endoteliny i tromboksanu oraz zmniejszeniem prostacykliny i tlenku azotu. Ponadto, przy stosowaniu cyklosporyny wzrasta także aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron.

Należy ocenić szczegółowo objawy wskazujące na ostre powikłania ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN), układu krążenia i oddechowego.

Przy objawach neurologicznych, takich jak silny ból głowy, splątanie, zaburzenia świadomości, delirium, nudności, wymioty, drgawki, objawy ogniskowego uszkodzenia OUN, należy wziąć pod uwagę encefalopatię nadciśnieniową, udar niedokrwienny lub krwotoczny. Ból w klatce piersiowej może wskazywać na ostry zespół wieńcowy lub ostre rozwarstwienie aorty. Jeśli chory zgłasza nasiloną duszność, należy podejrzewać obrzęk płuc.

Jednymi z najczęściej zgłaszanych i obserwowanych objawów u pacjentów przyjmowanych z powodu stanów naglących w nadciśnieniu tętniczym były duszność: (u 22%), ból w klatce piersiowej (27%), objawy ogniskowego uszkodzenia OUN (21%), omdlenie (10%)⁵.

W badaniu przedmiotowym należy ocenić podstawowe czynności życiowe, rytm serca, wydolność układu krążenia i układu oddechowego. Ciśnienie tętnicze powinno być zmierzone na obu ramionach. Pomiary ciśnienia tętniczego muszą być dokonywane precyzyjnie, z zachowaniem standardów – w tym – co najmniej dwukrotnie w odstępie 1-2-minutowym (kilkukrotnie w przypadku dużych rozbieżności między pierwszymi pomiarami) i wykonywane za pomocą odpowiednio dobranego mankietu (u osób z dużym obwodem ramienia zastosowanie zbyt wąskich mankietów skutkuje fałszywie zawyżonymi wartościami ciśnienia), we właściwej pozycji ramienia.

Znamienna różnica wartości ciśnienia tętniczego między ramionami może wskazywać na rozwarstwienie aorty. Konieczne jest zbadanie tętna na tętnicach kończyn dolnych. Osłuchując serce, należy poszukiwać szmerów niedomykalności zastawki aortalnej związanej z rozwarstwieniem aorty, szmeru skurczowego niedomykalności zastawki mitralnej na tle niedokrwienia, objawów niewydolności serca (tachykardia, rytm cwałowy, trzeszczenia nad polami płucnymi, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych). Osłuchanie dużych naczyń jamy brzusznej (aorta i tętnice nerkowe) może pomóc w wykluczeniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego czy tętniaka aorty brzusznej. Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę stopnia świadomości oraz pod kątem ogniskowych objawów neurologicznych typowych dla udaru mózgu.

Badania laboratoryjne powinny być wykonane niezwłocznie we wszystkich nadciśnieniowych stanach nagłych i obejmować stężenie elektrolitów krwi (sód, potas), mocznika i kreatyniny, glukozy, próby wątrobowe, ocenę morfologii krwi z rozmazem, podstawowych parametrów krzepnięcia, markerów martwicy miokardium (troponina) oraz badanie ogólne moczu. W przebiegu ciężkiego nadciśnienia mogą rozwinąć się mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, a także zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego¹³. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się białkomocz, erytrocyturię, a u niektórych pacjentów wiodącym objawem w stanie naglącym jest ostra niewydolność nerek ze skąpomoczem¹⁴. U około połowy chorych z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego stwierdza się hipokaliemię, która jest odzwierciedleniem wtórnego hiperaldosteronizmu w wyniku nadmiernego wydzielania reniny indukowanego niedokrwieniem miąższu nerek¹⁵. Często w badaniach dodatkowych można obserwować hiponatremię, w przeciwieństwie do hipernatremii w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu¹⁶.

Niezbędne badania diagnostyczne obejmują również EKG i RTG klatki piersiowej. Dalsze badania powinny być uzależnione od danych uzyskanych z wywiadu oraz z sytuacji klinicznej, np. tomografia komputerowa głowy przy obecności objawów neurologicznych czy tomografia komputerowa klatki piersiowej przy podejrzeniu rozwarstwienia aorty wstępującej i piersiowej lub zatorowości płucnej, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (zwłaszcza po niedawno przebytych zabiegach chirurgicznych, podejrzeniu rozwarstwienia aorty brzusznej) czy badanie echokardiograficzne przy podejrzeniu ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego lub zastawek.

Równolegle do diagnostyki podstawowej należy zaplanować badania ukierunkowane na poszukiwanie przyczyn wtórnego nadciśnienia.

Prowadzona diagnostyka nie powinna jednak w żadnym stopniu opóźniać wdrożenia skutecznego leczenia farmakologicznego. W tabeli 1 przedstawiono kolejne kroki klinicznej oceny chorych ze stanem nagłym w nadciśnieniu tętniczym.

Tabela 1. Ocena kliniczna pacjenta ze stanem nagłym w nadciśnieniu tętniczym (NT)

Postępowanie w stanach pilnych (niekontrolowanym nadciśnieniu tętniczym)

Stany pilne w nadciśnieniu tętniczym dotyczą sytuacji znacznego wzrostu ciśnienia, ale bez cech i objawów ostrych powikłań narządowych. Niektórzy autorzy sugerują zmianę nomenklatury ze „stanów pilnych” na „niekontrolowane nadciśnienie”, gdyż u większości chorych nie jest wymagana hospitalizacja, stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych powinno rozpocząć się natychmiast, ale do oczekiwanego obniżenia ciśnienia można dążyć wolniej – w czasie 24-48 godzin – przy zastosowaniu terapii doustnej. Sytuacje te stanowią zdecydowaną większość interwencji lekarskich i choć wymagają starannej oceny, to najczęściej jest ona możliwa do przeprowadzenia w trybie ambulatoryjnym⁸.

Przykładami stanu pilnego są: ciężkie, niepowikłane nadciśnienie pierwotne, wzrost ciśnienia w przebiegu napadów lęku, wzrost ciśnienia pod wpływem silnego bólu czy w razie nagłego odstawienia przewlekle stosowanego leczenia hipotensyjnego (np. w okresie okołooperacyjnym).

Wielu pacjentów zwraca się o pomoc medyczną z powodu skoku ciśnienia, który wynika z lęku i obawy o zagrożenie zdrowia lub życia i jest przez to potencjalizowany. Sam fakt znalezienia się w bezpiecznym otoczeniu (SOR, gabinet lekarza, przyjazd zespołu ratownictwa medycznego) i pewność uzyskania fachowej pomocy lekarskiej przerywają błędne koło: lęk – wzrost ciśnienia – dalszy niepokój – większy wzrost ciśnienia itd.

Dość częstym problemem w codziennej praktyce lekarskiej są wysokie wartości ciśnienia zmierzone w czasie rutynowej wizyty kontrolnej u pacjenta bez żadnych innych objawów klinicznych. W takich przypadkach – zgodnie z aktualnymi rekomendacjami – należy powtórzyć pomiar ciśnienia po 30 minutach, zmodyfikować leczenie farmakologiczne, rozważyć, jakie czynniki odpowiadają za brak kontroli ciśnienia (wykluczenie reakcji białego fartucha – porównanie wyników pomiarów gabinetowych z wykonywanymi samodzielnie w domu, ocena współpracy pacjenta, stosowanie się do zaleceń) i w krótkim czasie zaplanować wizytę kontrolną. Agresywne leczenie i próba redukcji ciśnienia nie przynoszą w tej grupie pacjentów korzyści, a nawet mogą być szkodliwe. Najważniejsze wydają się w tej grupie chorych wyjaśnienie konieczności stałego i systematycznego leczenia farmakologicznego, modyfikacja tego leczenia na podstawie standardów postępowania, przekazanie zasad pomiarów domowych ciśnienia oraz zasad doraźnego leczenia w warunkach domowych.