lek. Sebastian Sidorowicz

lek. Mateusz Kaliszczuk

Krwawienie z żylaków przełyku (I85 wg ICD-10) jest jednym z najgroźniejszych powikłań marskości wątroby (K74 wg ICD-10). Istotą schorzenia jest uszkodzenie powstających w przebiegu nadciśnienia wrotnego (PH – portal hypertension) patologicznych splotów żylnych w przełyku.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 40, został przywieziony na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu cech krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). W ciągu ostatniej doby 3-krotnie miały miejsce wymioty treścią krwistą ze skrzepami, a ostatni tego typu epizod wystąpił już w obecności ZRM.

Przy przyjęciu na SOR pacjent pozostawał w stanie ogólnym średnim, przytomny, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym, zorientowany wielokierunkowo, zgłaszał ogólne osłabienie. W trakcie pobytu na SOR nie stwierdzono nawrotu krwawienia z przewodu pokarmowego.

W dodatkowych badaniach wykryto cechy ciężkiej niedokrwistości, uszkodzenia wątroby oraz hiperglikemię. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące:

• hemoglobina (Hb) 7,3 g/dl (norma [N] 14-18 g/dl)
• erytrocyty (RBC – red blood cells) 3 380 000/μl (N 4 200 000-6 100 000/μl)
• płytki krwi (PLT – platelets) 36 000/μl (N 150 000-400 000/μl)
• leukocyty (WBC – white blood cells) 23 900 (N 4000-11 000)
• lipaza 146,4 j./l (N <67 j./l)
• aminotransferaza asparaginianowa (AspAT – aspartate aminotransferase) 90,2 j./l (N <50 j./l)
• glukoza 26,46 mmol/l (N 4,1-5,5 mmol/l)
• hemoglobina glikowana (HbA_1c) 8,64% (N <6%).

W jednofazowym badaniu tomografii komputerowej (TK) stwierdzono hepato- i splenomegalię z radiologicznymi cechami nadciśnienia wrotnego.

Ze względu na obraz kliniczny oraz wyniki dodatkowych badań chorego zakwalifikowano do hospitalizacji na oddziale chorób wewnętrznych.

W chwili przyjęcia na oddział pacjent pozostawał w stanie ogólnym średnim. W poszerzonym wywiadzie przyznał się do dziennego spożywania mniej więcej 4 piw o pojemności 500 ml przez ostatnie 7 lat. Tym samym spożył przez ten okres łącznie ponad 10 000 piw, co stanowi ekwiwalent 625 l 40% etanolu. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu nie stwierdzono obecności etanolu we krwi. W badaniu przedmiotowym pacjent pozostawał wydolny krążeniowo i oddechowo, skóra była nieznacznie zażółcona. Poza tym nie stwierdzono istotnych klinicznie odchyleń od normy.

W ciągu pierwszej godziny od przyjęcia na oddział doszło do gwałtownego pogorszenia się stanu chorego, wystąpił nagły epizod masywnego krwawienia z GOPP w postaci krwistych wymiotów.

W kontrolnej morfologii krwi obwodowej wartość hemoglobiny obniżyła się do krytycznego stężenia 1,1 g/dl. U pacjenta rozwinęły się cechy wstrząsu hipowolemicznego. Ratunkowo rozpoczęto przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), świeżo mrożonego osocza (FFP – fresh frozen plasma) oraz krystaloidów z trzech oddzielnych dostępów donaczyniowych.

Uwaga praktyczna: wcześniejsze oznaczenie grupy krwi chorego umożliwiło przetoczenie KKCz zgodnego grupowo. W sytuacji gdy nie jest ona potwierdzona lub jest nieznana, w trybie ratunkowym przetacza się nieskrzyżowany KKCz grupy O Rh− oraz FFP grupy AB w stosunku 2:1 jednostek KKcz do FFP.

Mężczyzna w trybie pilnym został skierowany do pracowni endoskopowej. Przed próbą gastroskopii ponownie zwrócił dużą ilość krwistej treści żołądkowej (ryc. 1).

Rycina 1. Krwotok z żylaków przełyku stwierdzony w pracowni endoskopowej

Badanie endoskopowe GOPP przeprowadzono w asyście anestezjologicznej. Stwierdzono w przełyku dużą ilość skrzepów, w odcinku dystalnym 4 pakiety żylaków przełyku III stopnia, w tym masywne krwawienie jednego z żylaków – zarówno na otwarte naczynie, jak i na pozostałe pakiety implantowano opaski, uzyskując hemostazę (ryc. 2).

Rycina 2. Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku (A – opaska, B – żylak przełyku)