Stabilizacja wydolności hemodynamicznej

W przypadku występowania cech wstrząsu hipowolemicznego zaleca się prowadzenie resuscytacji płynowej w celu utrzymania skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP – systolic blood pressure) na poziomie ok. 100 mmHg (hipotensja permisywna)³. Preferowane są zbilansowane roztwory krystaloidów (np. płyn wieloelektrolitowy, mleczan Ringera)⁵.

Koncentrat krwinek czerwonych należy przetaczać w przypadku Hb ≤7 g/dl. Za docelowe przyjmuje się stężenie Hb 7-9 g/dl. Zarówno zbyt wysokie wartości SBP, jak i docelowe wartości Hb zbliżone do fizjologicznych utrudniają uzyskanie hemostazy, zwiększają ciśnienie wrotne oraz prawdopodobieństwo wczesnych nawrotów krwawienia^2,3,5. U chorych z poważnymi chorobami współistniejącymi należy rozważyć przetoczenie przy stężeniu Hb ≤8 g/dl i przyjąć za docelowe stężenie Hb 9-10 g/dl⁵.

W przypadku przedłużającej się niestabilności hemodynamicznej, zaburzeń świadomości oraz problemów z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, a także dużego ryzyka zachłyśnięcia treścią żołądkowo-jelitową zaleca się intubację dotchawiczą z następczą wentylacją mechaniczną³.

Uzyskanie hemostazy

Wykonanie endoskopii GOPP w przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków przełyku powinno mieć miejsce jak najszybciej i nie później niż 12 godzin od przybycia pacjenta do szpitala^5,6.

Do czasu endoskopowego zatamowania krwawienia zaleca się stosowanie analogów wazopresyny, tj. terlipresyny w dawce 1-2 mg dożylnie co 4 godziny, ewentualnie zamiennie z somatostatyną – początkowy bolus 250 µg, następnie wlew ciągły 250 µg/godz.^2,3,5

Wśród endoskopowych metod leczenia krwawienia z EV metodą z wyboru jest opaskowanie. Wiąże się ono z największą skutecznością hemostazy, a także najmniejszą liczbą powikłań oraz śmiertelnością^2,3,5.

W przypadku problemów z uzyskaniem hemostazy za pomocą metod endoskopowych (nawet do 20% przypadków) należy rozważyć doraźne (24-godzinne) zastosowanie tamponady sondą Sengstakena-Blakemore’a – do czasu obniżenia wartości ciśnienia wrotnego do poziomu umożliwiającego leczenie definitywne^3,5. Niekiedy do uzyskania docelowych wartości HVPG konieczne jest wykonanie wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego przy użyciu samorozprężalnego stentu (TIPS – transjugular intrahepatic porto-systemic shunt)^1-3,5.

Do czasu uzyskania hemostazy należy odstawić przyjmowane przez chorego β-adrenolityki (pogłębianie hipotonii, a także blokada kompensacyjnej tachykardii) oraz leki przeciwkrzepliwe⁵. W przypadku masywnych krwawień u pacjentów przyjmujących preparaty z grupy antagonistów witaminy K (VKA – vitamin K antagonists) należy rozważyć dożylną podaż preparatu witaminy K. W uzasadnionych przypadkach warto wziąć pod uwagę wdrożenie leczenia znoszącego działanie antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC – non-vitamin K oral anticoagulant). Kwas acetylosalicylowy (ASA) należy odstawić jedynie, gdy był stosowany w ramach profilaktyki pierwotnej, pamiętając jednocześnie, że efekt przeciwpłytkowy utrzymuje się nawet do 7-10 dni od ostatniej dawki leku⁵.

Profilaktyka antybiotykowa^1,3,6

U chorych hospitalizowanych z rozpoznaną marskością wątroby oraz krwawieniem z EV infekcje bakteryjne występują z częstością 30-40%. Wczesne wdrożenie profilaktycznej antybiotykoterapii zmniejsza częstość zarówno infekcji, jak i śmiertelność w tej grupie pacjentów. Redukuje ponadto ryzyko rozwinięcia encefalopatii wątrobowej. Zaleca się antybiotykoterapię szerokowidmową – w warunkach polskich najczęściej stosowany jest ceftriakson 1-2 g/24 godz. przez 7 dni (głównie sugerowany w klasie C niewydolności wątroby). Zgodnie z wytycznymi możliwa jest również podaż fluorochinolonów doustnie bądź dożylnie (przede wszystkim w mniej zaawansowanych klasach hepatopatii).

Profilaktyka i/lub leczenie encefalopatii/hiperamonemii

Krwotok z EV może być czynnikiem wyzwalającym rozwój encefalopatii wątrobowej. Nie potwierdzono korzystnych efektów profilaktycznego zastosowania laktulozy³.

Schematy leczenia encefalopatii wątrobowej uwzględniają stosowanie preparatów laktulozy (30-45 ml 2-4 × dziennie) oraz ryfaksyminy (400 mg co 8 godz.)^9,10. Celem terapii jest uzyskanie 3-4 stolców/24 godz. W przypadku braku możliwości podaży doustnej zaleca się stosowanie wlewek doodbytniczych.

Profilaktyka ponownego krwawienia oraz leczenie żylaków przełyku

Ze względu na utrzymujące się wysokie wartości ciśnienia wrotnego po uzyskaniu hemostazy endoskopowej zaleca się stosowanie analogów wazopresyny bądź somatostatyny nawet do 5 dni od początku objawów^2,3,5. Schemat stosowania jest następujący:

• terlipresyna: 1-2 mg dożylnie co 4 godziny przez pierwsze 2 dni, a następnie 1 mg dożylnie w 3, 4 i 5 dobie (konieczna kontrola natremii)^2,3,5
• somatostatyny: wlew ciągły 250 µg/godz. przez 5 dni (konieczna kontrola glikemii)^2,3,5.

Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu krwawienia z żylaków przełyku (do 60% w ciągu 2 lat z 30% śmiertelnością) kluczowe znaczenie ma przewlekłe obniżenie ciśnienia wrotnego (docelowa wartość HVPG <12 mmHg). W profilaktyce wtórnej krwawienia z EV już od 6 doby leczenia należy wdrożyć nieselektywne leki β-adrenolityczne (np. karwedilol, propranolol) w maksymalnie tolerowanej dawce w skojarzeniu z powtarzanymi zabiegami opako eradykacji^1-3,6.