Przy obecności symptomów krwawienia z EV należy podejrzewać występowanie objawów choroby pierwotnej, a także współtowarzyszących nadciśnieniu wrotnemu, takich jak wodobrzusze, hepatomegalia, hipersplenizm, głowa meduzy, rumień dłoni, teleangiektazje.

W opisanym przypadku klinicznym pacjent poza objawami krwawienia z żylaków przełyku eksponował również obraz rozwijającej się encefalopatii wątrobowej.

Diagnostyka

Badania obrazowe

W postępowaniu diagnostycznym badaniem z wyboru jest ezofagogastroduodenoskopia (EGD) umożliwiająca bezpośrednią ocenę GOPP. W trakcie badania ocenia się żylaki pod kątem cech krwawienia^1,3,5,6. Objawami endoskopowymi krwawienia z EV są^1,6:

• aktywne krwawienie z żylaka
• skrzep widoczny na żylaku
• obecność świeżego włóknika na żylaku.

Gdy nie ma innej niż EV anomalii w GOPP jako potencjalnego źródła krwawienia, przyjmuje się, że przyczyną są żylaki przełyku¹.

W przypadku braku występowania cech krwawienia z żylaków przełyku dokonuje się klasyfikacji EV umożliwiającej oszacowanie ryzyka wystąpienia pierwszego krwawienia. Za widoczne w obrazie endoskopowym znamiona zagrażającego krwawienia z żylaków przełyku uznawane są krwawe podbiegnięcia na żylakach oraz pręgi na powierzchni kolumn żylakowych^1,3,6. Ryzyko wystąpienia pierwszego krwawienia z żylaków przełyku wynosi^3,6:

• 2% rocznie przy braku żylaków w pierwszym badaniu endoskopowym
• 5% rocznie, gdy występują małe żylaki, tj. o średnicy do 5 mm
• 15% rocznie przy dużych żylakach, tzn. o średnicy >5 mm.

Badanie endoskopowe umożliwia również wykrycie odmiennych od krwawienia z żylaków przełyku przyczyn krwawienia z innych niż EV cech nadciśnienia wrotnego, takich jak żylaki dna żołądka, żylaki dwunastnicy, gastropatia wrotna.

Ultrasonografia (USG) narządów jamy brzusznej jest najlepszym badaniem obrazowym do wykrycia cech marskości wątroby oraz innych schorzeń odpowiedzialnych za nadciśnienie wrotne². Niekiedy też TK umożliwia wykrycie pierwotnej przyczyny marskości wątroby oraz cech obecności PH.

Istotne badania laboratoryjne

Morfologia krwi: objawem dominującym w aktywnym krwawieniu jest obniżenie stężenia hemoglobiny w morfologii. Należy jednak wziąć pod uwagę, że chory traci krew pełną, więc w początkowym etapie krwawienia stężenie hemoglobiny w zmniejszonej objętości krwi krążącej może być paradoksalnie prawidłowe, a ulegnie obniżeniu dopiero po kompensacyjnym przesunięciu płynów z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyniowej. Może to mieć miejsce nawet 6-24 godziny od początku krwawienia. Trombocytopenia rozwija się w przebiegu przewlekłej niewydolności wątroby oraz na podłożu opisanym przy niedokrwistości. Używana jest jako czynnik predykcyjny do występowania EV u pacjentów z marskością wątroby.

Do oceny zaawansowania choroby wykorzystuje się:

• Wartości markerów: aminotransferazy alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase), AspAT, γ-glutamylotrans-peptydazy (GGTP – γ-glutamyltranspeptidase), fosfatazy zasadowej (ALP – alkaline phosphatase) – podwyższone potwierdzają uszkodzenie wątroby.
• Bilirubinę – klasa C zgodnie z klasyfikacją Childa-Turcotte'a-Pugha (CTP) wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo występowania EV oraz pierwszego epizodu krwawienia^1,3.
• Hipoalbuminemię – wykorzystywana podobnie jak biblirubina w skali CTP.
• Układ krzepnięcia (czas protrombinowy [PT – prothrombin time], znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego [INR – international normalized ratio]) – zaburzenia koagulologiczne są zarówno wykładnikiem uszkodzenia wątroby, jak i czynnikiem predykcyjnym w uzyskaniu hemostazy w przypadku krwawienia.
• Jonogram – kluczowe znaczenie ma stężenie Na⁺ które może ulec obniżeniu w trakcie leczenia analogami wazopresyny. Szczególne znaczenie ma to w przypadku wyjściowej hiponatremii hipotonicznej z hiperwolemią rozwijających się w przebiegu wodobrzusza.
• Ocenę funkcji nerek – stężenie kreatyniny oraz oznaczenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) ma znaczenie w kontekście doboru optymalnych dawek leków. Pozwala ponadto wykluczyć zespół wątrobowo-nerkowy.
• Badania wirusologiczne – pod kątem zakażenia wirusami zapalenia wątroby jako pierwotnej przyczyny uszkodzenia wątroby.
• Oznaczenie grupy krwi – wykonywane rutynowo u każdego z podejrzeniem krwawienia na wypadek konieczności przetoczenia preparatów krwiopochodnych.
• Skalę Glasgow-Blatchford Bleeding Score (GBS; tab. 2) – do weryfikacji wskazań do hospitalizacji chorych z krwawieniem z GOPP. Pacjentom z wynikiem „0” zaleca się diagnostykę i leczenie ambulatoryjne, pozostałym zaś hospitalizację, przy czym prawdopodobieństwo leczenia inwazyjnego wzrasta przy >6 pkt^5-7.

Tabela 2. Skala Glasgow-Blatchford Bleeding Score⁷

Leczenie

Postępowanie lecznicze w krwawieniu z żylaków przełyku jest wielokierunkowe. Obejmuje poniższe etapy.