Dostęp Otwarty

Postępowanie okołooperacyjne

Pacjent po zawale mięśnia sercowego – czy zawsze problem dla chirurga?

dr n. med. Renata Główczyńska

I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Celem tego artykułu jest omówienie ryzyka kardiologicznego pacjentów po zawale mięśnia sercowego, możliwości optymalizacji opieki okołooperacyjnej nad nimi, jeśli wymagają operacji innej niż kardiochirurgiczna, możliwości minimalizacji ryzyka okołooperacyjnego oraz potencjalnych powikłań pooperacyjnych.

Wstęp

Aby optymistycznie rozpocząć ten artykuł, który zapoczątkowuje cykl doniesień o problemach kardiologicznych pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym, chciałabym podkreślić, że nie każdy pacjent po zawale mięśnia sercowego musi stwarzać problemy chirurgom i anestezjologom w okresie okołooperacyjnym. Celem serii artykułów będzie również zapoznanie chirurgów z informacjami wybranymi z gąszcza licznych najnowszych zaleceń z dziedziny kardiologii dotyczących opieki okołooperacyjnej nad pacjentami z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Zostaną przytoczone najnowsze wytyczne kardiologiczne, których aktualny charakter może okazać się przydatny we wspólnym podejmowaniu trudnych decyzji. Celem cyklu artykułów jest również poruszenie kwestii dyskusyjnych w opiece okołooperacyjnej chorego z obciążeniami kardiologicznymi. Zostaną zaprezentowane dowody naukowe, które mogą być przydatne w dyskusji między chirurgami, anestezjologami i kardiologami. Przewidziałam przyjazną, mam nadzieję, formułę – większość najważniejszych zagadnień zostanie również zaprezentowana w formie tabel lub rycin.

Ogólne zasady postępowania przedoperacyjnego – spojrzenie kardiologiczno-anestezjologiczne

Przed planowanymi operacjami niekardiochirurgicznymi stwarzającymi duże ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych należy rozważyć zaangażowanie wielospecjalistycznego zespołu lekarzy w ocenę pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą układu krążenia.

Small 16493

Tabela 1. Czynniki wpływające na ryzyko wystąpienia powikłań kardiologicznych podczas operacji

Występowanie powikłań kardiologicznych podczas operacji (tab.) oraz po nich, innych niż kardiochirurgiczne, zależy od szeregu czynników, w tym:

  • swoistych czynników ryzyka pacjenta
  • czasu od dokonania się zawału mięśnia sercowego
  • sposobu leczenia zawału mięśnia sercowego
  • aktualnego stanu naczyń wieńcowych
  • rodzaju planowanego zabiegu
  • rozległości zabiegu
  • okoliczności, w jakich ma on być przeprowadzony
  • pilności zabiegu
  • czasu trwania zabiegu
  • modyfikacji parametrów hemodynamicznych w trakcie operacji (zmiany temperatury ciała, utraty krwi i obciążenia płynami).

Small 16517

Tabela 2. Podział operacji ze względu na ryzyko kardiologiczne

Ze względu na ryzyko kardiologiczne zabiegi chirurgiczne dzieli się na zabiegi stwarzające małe, umiarkowane lub duże ryzyko wystąpienia incydentu sercowego. Ryzyko zabiegu odnosi się do współczynnika ryzyka wystąpienia zgonu z powodów sercowych lub zawału mięśnia sercowego w ciągu 30 dni, który dla zabiegu o małym, umiarkowanym i dużym ryzyku wynosi odpowiednio mniej niż 1, 1-5 oraz powyżej 5%. Kategoryzację rodzajów zabiegów w zależności od ryzyka kardiologicznego przedstawiono w tabeli 2.

Warto zwrócić uwagę, że chirurgiczne zabiegi na dużych naczyniach lub aorcie należą do obarczających dużym ryzykiem operacyjnym, natomiast zabiegi wewnątrznaczyniowe, np. implantacja stentgraftu do aorty, obarczają już umiarkowanym ryzykiem. Trzeba jednak podkreślić niejednorodność zabiegów obarczających umiarkowanym ryzykiem kardiologicznym, zależy ono bowiem od rozległości procedury, czasu jej trwania, lokalizacji oraz utraty krwi.

W tym kontekście warto wspomnieć, że operacje laparoskopowe charakteryzuje takie samo ryzyko jak operacje metodą klasyczną. Z jednej strony powodują one wprawdzie mniejsze uszkodzenie tkanek, a tym samym mniejsze bóle po operacji, stwarzają też mniejsze zagrożenie wystąpieniem niedrożności porażennej jelit, z drugiej jednak wtórne do wytworzonej odmy otrzewnowej zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej skutkuje zmniejszonym powrotem żylnym, a w konsekwencji zmniejszeniem rzutu serca. Ma to znaczenie u pacjentów z niewydolnością serca lub niewydolnością oddechową.

Należy zaznaczyć, że przed operacjami wykonywanymi ze wskazań pilnych, np. z powodu niedrożności jelit, ostrego niedokrwienia kończyny lub pęknięcia tętniaka, na ogół nie ma czasu na konsultacje kardiologiczne i postępowania minimalizujące ryzyko kardiologiczne. Pewnym truizmem będzie stwierdzenie, że operacja nie może być odłożona w czasie, ponieważ śmiertelność i zachorowalność związana z niepodjęciem leczenia chirurgicznego przeważy nad ryzykiem kardiologicznym. Oznacza to, że w przypadku zabiegów nagłych ocena kardiologiczna powinna zostać ograniczona.

Przed operacją warto określić wydolność fizyczną pacjenta. Nie oznacza to konieczności wykonywania u wszystkich pacjentów testów wysiłkowych w celu obiektywizacji oceny wydolności fizycznej. Zakłada się, że osoba przebywająca w pozycji siedzącej w spoczynku zużywa 3,5 ml O2/kg masy ciała przez minutę, co odpowiada ekwiwalentowi metabolicznemu 1 MET. Ustalenie możliwości pacjenta wejścia na drugie piętro lub przebiegnięcia krótkiego dystansu pozwala określić wydolność wysiłkową na poziomie 4 MET, czyli poziomu akceptowalnego ryzyka występowania pooperacyjnych incydentów sercowych. Niestety, nie zawsze taka ocena jest możliwa, np. u pacjentów przebywających długo w szpitalu, osób w podeszłym wieku prowadzących siedzący tryb życia oraz pacjentów z chromaniem przestankowym oczekujących na operacje naczyniowe.

Wytyczne opieki okołooperacyjnej zalecają stosowanie wskaźników ryzyka klinicznego do oceny ryzyka pooperacyjnego, np. modelu NSQIP lub skali Lee.

Model NSQIP

Szczególnie polecanym modelem predykcyjnym służącym ocenie śród- i pooperacyjnego ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub nagłego zatrzymania krążenia jest model opracowany w ramach National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) American College of Surgeons. Uwzględnia on następujące parametry:

  • rodzaj operacji
  • stan czynnościowy pacjenta
  • zwiększone stężenie kreatyniny (>130 mmol/l, czyli >1,5 mg/dl)
  • wiek pacjenta
  • klasę oceny stanu zdrowia według American Society of Anaesthesiologists (ASA) – 5-punktowej skali, w której:
    – klasa I – to pacjent całkowicie zdrowy
    – klasa II – to pacjent obciążony współistniejącą chorobą układową o niewielkim nasileniu
    – klasa III – to pacjent obciążony współistniejącą ciężką chorobą układową
    – klasa IV – to pacjent obciążony ciężką chorobą zagrażającą życiu
    – klasa V – to pacjent umierający.

Przydatny może się okazać internetowy kalkulator ryzyka dostępny na http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest