Skala Lee

Jest to 6-punktowa skala, w której każdemu warunkowi przypisano jeden punkt. O zwiększonym ryzyku świadczy spełnienie dwóch warunków. Jednym z nich jest przebyty zawał mięśnia sercowego lub choroba wieńcowa. W skali Lee uwzględnia się ponadto konieczność przeprowadzenia operacji stwarzającej duże ryzyko, niewydolność serca, przebyty udar mózgu, cukrzycę wymagającą insulinoterapii oraz niewydolność nerek.

Można się posłużyć elektronicznym kalkulatorem medycznym dostępnym na stronie http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/.

Postępowanie diagnostyczne przed operacją

Biomarkery

Wśród licznych markerów biologicznych są m.in. biomarkery martwicy mięśnia sercowego (troponina, CK-MB masa), ultraczułe białko C-reaktywne (hs-CRP – high-selective C-reactive protein) oraz markery stresu hemodynamicznego i niedokrwienia (peptyd natriuretyczny typu B – BNP i jego fragment N-końcowy – NT-proBNP). Wykorzystuje się je w diagnostyce zawału mięśnia sercowego (troponina), niewydolności serca (BNP/NT-proBNP) lub w ocenie niestabilności blaszki miażdżycowej (hs-CRP), a także w celach prognostycznych. Dotychczas nie zalecano rutynowego zastosowania ich w diagnostyce przedoperacyjnej i zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym, ale zgodnie z najnowszymi wytycznymi u chorych obciążonych dużym ryzykiem można rozważyć oznaczenie stężeń troponin sercowych przed dużą operacją oraz w ciągu 48-72 godzin po niej.

Tabela 3. Przyczyny wzrostu stężenia troponiny

Warto zwrócić uwagę, że stężenie troponin może wzrastać w wielu sytuacjach i stanach chorobowych (tab. 3).

Elektrokardiografia (EKG)

Wykonanie 12-odprowadzeniowego badania EKG u pacjentów po zawale mięśnia sercowego jest wskazane przed zabiegami chirurgicznymi umiarkowanego lub dużego ryzyka, natomiast przed zabiegami małego ryzyka nie obowiązuje, ale można je rozważyć.

Echokardiografia (ECHO)

Poprzedzające operację badanie ECHO pacjentów po zawale mięśnia sercowego ma na celu głównie ocenę:

• odcinkowych zaburzeń kurczliwości
• globalnej funkcji skurczowej za pomocą frakcji wyrzutowej lewej komory (EF – ejection fraction) oraz
• potencjalnych powikłań przebytego zawału mięśnia sercowego.
  
  

ECHO jest najbardziej dostępną i najtańszą metodą oceny EF, ale złotym standardem oceny tego parametru jest rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance). Za znacznie obniżoną uznaje się wartość EF poniżej 35%. Z metaanalizy dostępnych danych wynika, że wartość tę cechuje 50-procentowa czułość i aż 91-procentowa swoistość w prognozowaniu wystąpienia okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem oraz zgonów z przyczyn sercowych. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z ograniczeń tej metody, takich jak subiektywizm oceny, a niekiedy trudnych warunków badania pacjenta (ograniczone okno diagnostyczne). Ocena jest zatem orientacyjna, a znaczenie określenia EF ograniczone, nawet u pacjentów z zaawansowanym procesem miażdżycowym w tętnicach wieńcowych.

Mimo to należy rozważyć wykonanie badania ECHO w celu oceny EF przed operacjami obarczającymi dużym ryzykiem, takimi jak operacje naczyniowe.

Nieinwazyjne badania obciążeniowe

Do nieinwazyjnych badań z obciążeniem zalicza się test wysiłkowy, echokadiograficzne badania obciążeniowe, scyntygrafię perfuzyjną serca oraz rezonans magnetyczny (MR) z adenozyną. Zaleca się wykonanie badania z obciążeniem przed zabiegami chirurgicznymi obarczającymi dużym ryzykiem u pacjentów z ponad trzema klinicznymi czynnikami ryzyka, wśród których oprócz zawału mięśnia sercowego wymienia się:

• niewydolność serca
• udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA – transient ischemic attack)
• niewydolność nerek (wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego [GFR – glomerular filtration rate] <60 l/min)
• cukrzycę leczoną insuliną.
  
  

Tabela 4. Wskazania do przeprowadzenia badań nieinwazyjnych

Najważniejsze badania nieinwazyjne i wskazania do ich wykonania wymieniono w tabeli 4.