Rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego

Warto omówić rozpoznawanie zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym.

Zgodnie z nową uniwersalną definicją zawału mięśnia sercowego w tej grupie pacjentów konieczne jest spełnienie kryterium dynamiki zwiększenia lub zmniejszenia stężenia troponiny sercowej (cTn – cardiac troponins) przy co najmniej jednej wartości powyżej 99 centyla górnej granicy wartości referencyjnej (URL – upper reference limit) oraz co najmniej jednego z warunków, którymi są:

• kliniczne objawy niedokrwienia
• nowe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST – załamka T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block)
• pojawienie się nowych patologicznych załamków Q w zapisie EKG
• nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości stwierdzone w badaniach obrazowych (najczęściej w badaniu ECHO)
• obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidoczniona w koronarografii lub podczas autopsji.
  
  

Niestety, wystąpienie zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym pogarsza rokowanie pacjenta. W praktyce klinicznej u pacjentów po operacji innej niż kardiochirurgiczna często rozpoznajemy zawał mięśnia sercowego typu 1 lub 2. Rozpoznania te wynikają z zaproponowanego podziału zawałów mięśnia sercowego na podstawie różnic histopatologicznych, klinicznych, prognostycznych, a w konsekwencji różnych strategii leczenia.

Zawał typu 1 to inaczej samoistny zawał mięśnia sercowego, który jest następstwem pęknięcia blaszki miażdżycowej, jej owrzodzenia, powstania szczeliny, nadżerek lub rozwarstwienia powodująch utworzenie się zakrzepu w świetle tętnicy wieńcowej. Skutkuje to zmniejszeniem przepływu krwi w mięśniu sercowym i w efekcie martwicą komórek miokardium. Zawał mięśnia sercowego typu 1 występuje nie tylko u pacjentów z istotnymi i rozsianymi zmianami w tętnicach wieńcowych, ale niekiedy również u chorych z nieistotnymi zwężeniami tętnic wieńcowych.

Mechanizm, który leży u podłoża zawału typu 2, polega na zaburzeniu równowagi między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen a zapotrzebowaniem na tlen w stanach takich, jak niedokrwistość, niewydolność oddechowa, hipotonia lub nadciśnienie tętnicze. Nietrudno zauważyć, że najczęstszą przyczyną zawału mięśnia sercowego typu 2 u pacjentów po operacjach jest niedokrwistość pokrwotoczna wynikająca z szybkiej utraty dużej objętości krwi podczas zabiegu. Obserwowany u tych pacjentów wzrost stężeń troponin sercowych może być skutkiem bezpośredniego toksycznego działania dużych stężeń endogennych lub egzogennych amin katecholowych w krążeniu.

Tabela 6. Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego i jego 5 typów

Pozostałe typy zawałów mięśnia sercowego na podstawie uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego przedstawiono w tabeli 6. Różnicowanie między poszczególnymi typami zawału mięśnia sercowego, zwłaszcza 1 i 2, bywa trudne, ale odgrywa kluczową rolę w podejmowaniu dalszych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. W grupie chorych obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym zaleca się ostatnio monitorowanie stężeń markerów biologicznych przed zabiegiem, a następnie w po 24-48 godzinach od rozległej operacji.

Podsumowanie

W podsumowaniu chciałabym zaproponować 5 subiektywnie stworzonych zasad optymalnej współpracy klinicznej między chirurgiem a kardiologiem.

1. O pilności konsultacji kardiologicznej powinien decydować przede wszystkim stan pacjenta, a nie harmonogram operacji.

2. Rutynowe oznaczanie stężeń markerów martwicy mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym nie jest konieczne u wszystkich pacjentów.

3. Idealne przygotowanie do planowej operacji pacjenta z obciążającym wywiadem kardiologicznym powinno uwzględniać ambulatoryjną konsultację kardiologiczną, zaplanowanie ewentualnej diagnostyki kardiologicznej przed operacją i optymalizację farmakoterapii przed operacją.

4. U chorych wymagających pilnej operacji celami konsultacji kardiologicznej powinny być optymalizacja opieki okołooperacyjnej i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń, a nie przeprowadzenie rozbudowanej diagnostyki.

5. Wybór diagnostyki i terapii kardiologicznej nie powinien opóźnić leczenia chirurgicznego.