Dostęp Otwarty

Warto pamiętać, że badania nieinwazyjne powinny być wykonywane tylko wtedy, gdy ich wyniki mogą wpłynąć na postępowanie w okresie okołooperacyjnym.

Test wysiłkowy

U pacjentów po zawale mięśnia sercowego test wysiłkowy służy ocenie rezerwy wieńcowej. Przeprowadzenie elektrokardiograficznej próby wysiłkowej warto rozważyć w celu oceny kontroli objawów klinicznych i niedokrwienia oraz uzyskania cennych informacji o skuteczności przebytej rewaskularyzacji. Stwierdzenie elektrokardiograficznych i (lub) klinicznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego podczas niewielkiego obciążenia wysiłkiem niewątpliwie zwiększa ryzyko okołooperacyjne i liczbę niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, pogarsza zatem rokowanie.

Test wysiłkowy wykazuje znaczną negatywną wartością predykcyjną, co oznacza, że ujemny wynik badania odpowiada rzadszemu występowaniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i większemu bezpieczeństwu kardiologicznemu planowanego zabiegu chirurgicznego.

U pacjentów przed operacjami naczyniowymi klasyczny test wysiłkowy charakteryzuje się niewielką czułością (74%) i swoistością (69%). Trzeba pamiętać, że jego przeprowadzenie jest przeciwwskazane u pacjentów, u których wskazaniem do operacji jest duży tętniak aorty, zaś u pacjentów z chromaniem przestankowym wartość diagnostyczna tego testu jest ograniczona.

Obciążeniowe badania obrazowe

Wykonanie obciążeniowych badań obrazowych zaleca się przed operacją obarczającą dużym ryzykiem (np. operacją w obrębie aorty lub przeszczepieniem wątroby) u pacjentów po zawale mięśnia sercowego obciążonych dodatkowym czynnikiem ryzyka (niewydolnością serca, przebytym udarem mózgu, cukrzycą leczoną insuliną, niewydolnością nerek) oraz zmniejszoną wydolnością fizyczną.

Najczęściej wykonywanym obciążeniowym badaniem echokardiograficznym jest próba dobutaminowa. W przeciwieństwie do testu wysiłkowego badanie echokardiograficzne z dobutaminą charakteryzuje się dużą czułością (85%) i swoistością (70%) w prognozowaniu okołooperacyjnego występowania zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowych.

Obciążeniowe badanie obrazowe należy rozważyć u pacjentów, u których objawy utrzymują się mimo przebytych zabiegów rewaskularyzacyjnych. Badanie jest dobrze tolerowane przez chorych i bezpieczne, nie powinno się go jednak wykonywać u pacjentów z groźnymi zaburzeniami rytmu serca, ciężkim nadciśnieniem tętniczym lub hipotensją, a także z dużymi tętniakami aorty.

Badania nuklearne oceniające perfuzję mięśnia sercowego są w Polsce mniej dostępne. Największe ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i zgonu w ciągu 30 dni po operacji stwierdzono u chorych z odwracalnymi ubytkami perfuzji. Najgorzej rokują pacjenci z rozległymi ubytkami perfuzji obejmującymi 20-50% mięśnia lewej komory serca. Niestety, pacjenci z rozległym niedokrwieniem wywoływanym podczas obrazowych badań obciążeniowych stanowią populację obciążoną dużym ryzykiem, w której standardowe leczenie zachowawcze często nie wystarcza, by zapobiec zdarzeniom sercowym w okresie okołooperacyjnym.

Obrazowanie tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej

Z badaniem tomografii komputerowej (TK) tętnic wieńcowych wiązane są nadzieje na nieinwazyjną i wiarygodną ocenę zwężeń w naczyniach wieńcowych. Rośnie znaczenie tego badania w codziennej praktyce. Nie jest to jednak metoda rutynowej identyfikacji osób bez objawów. Ta nieinwazyjna angiografia wykazuje bardzo dużą czułość i swoistość sięgającą odpowiednio 82 i 91%, dzięki czemu może stanowić konkurencję do koronarografii. Ograniczeniem metody są utrudnienia oceny u chorych ze znacznymi zwapnieniami w tętnicach wieńcowych, po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu, z zaburzeniami rytmu serca oraz u pacjentów, u których nie można zmniejszyć częstości pracy serca poniżej 65/min.

TK tętnic wieńcowych jest alternatywną metodą u pacjentów, u których wyniki dotychczasowych nieinwazyjnych badań obciążeniowych (elektrokardiograficznej próby wysiłkowej i obciążeniowych badań obrazowych) są niejednoznaczne lub chorych z przeciwwskazaniami do przeprowadzenia takich badań. Należy jednak pamiętać o dodatkowym narażeniu pacjenta na działanie promieniowania i jodowego środka kontrastowego.

Dotychczas nie ustalono pozycji tego badania w diagnostyce poprzedzającej operację.

Diagnostyka inwazyjna

Koronarografia jest badaniem rzadko wykorzystywanym w diagnostyce pacjentów przed operacjami innymi niż kardiochirurgiczne. Przede wszystkim jest badaniem inwazyjnym, obarczonym pewnym ryzykiem powikłań, ponadto kosztownym i mogącym opóźnić termin przeprowadzenia planowanej operacji. Trzeba jednak pamiętać o wskazaniach do jej wykonania, głównie o ostrych zespołach wieńcowych.

Wskazania te występują u chorych:

  • z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST przed operacją
  • z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST przed operacją
  • z niestabilną dławicą piersiową przed operacją
  • z dławicą piersiową niedostatecznie kontrolowaną farmakologicznie przed operacją.

Wykonanie koronarografii można rozważyć u chorych ze stabilną dławicą piersiową przed operacją, a także u chorych z udokumentowanym wynikami badań nieinwazyjnych niedokrwieniem mięśnia sercowego oraz nieustabilizowanym bólem w klatce piersiowej mimo odpowiedniego leczenia farmakologicznego, którzy wymagają operacji innej niż kardiochirurgiczna przeprowadzonej w trybie planowym.