Badania w zatorowości płucnej

O wyborze badań decydują stan kliniczny chorego oraz dostępność poszczególnych badań.

TK klatki piersiowej w algorytmie zatorowości

Złotym standardem w diagnostyce zatorowości jest tomografia komputerowa tętnic płucnych (angio-TK). Co prawda, w zaleceniach europejskich nie używa się już pojęcia masywnej i submasywnej zatorowości płucnej, niemniej jest ono nadal stosowane w wytycznych amerykańskich. Jest to dużym ułatwieniem semantycznym.⁵ Angio-TK pozwala na wykluczenie masywnej centralnej zatorowości płucnej (ryc. 1). Badanie uwidacznia płucne drzewo naczyniowe do tętnic segmentalnych. Jego wartość w ocenie tętnic subsegmentalnych jest dyskusyjna.^6,7 Badaniem angio-TK można również rozpoznać dysfunkcję prawej komory, gdy stosunek poprzecznych wymiarów końcoworozkurczowych prawej komory do lewej wynosi ≥0,9 w projekcji czterojamowej.

Rycina 1. Zatorowość płucna w pniu płucnym i obu tętnicach płucnych uwidoczniona w angio-TK.

Echokardiografia

Bardzo pomocnym i szybkim badaniem obrazowym jest echokardiografia, która poza skrzeplinami (obecnymi w 18% przypadków w czasie pierwszej doby ZP) i wegetacjami ujawnia również dysfunkcję prawej komory. Cierpi na nią około 25% chorych z ZP.^1,8 Cechami przeciążenia prawej komory (RV – right ventricle) są:

• jej poszerzenie, gdy stosunek wymiaru poprzecznego RV do lewej komory w projekcji koniuszkowej czterojamowej wynosi ≥0,9, zaś w przymostkowej długiej ≥0,7
• poszerzenie żyły głównej dolnej (VCI – vena cava inferior) i pnia płucnego (PA – pulmonary artery)
• niezapadanie się VCI w czasie wdechu
• hipokineza RV
• objaw McConnella (dobra kurczliwość koniuszka przy znacznej hipokinezie wolnej ściany RV)
• spłaszczony lub paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
• niedomykalność trójdzielna
• wzrost ciśnienia skurczowego w RV (RVSP – right ventricle systolic pressure) i w PA >30 mmHg
• skrócenie czasu akceleracji przepływu płucnego (AcT – acceleration time ) <60 ms.

Echokardiografia różnicuje ponadto ZP z tamponadą, ostrą dysfunkcją zastawek, tętniakiem rozwarstwiającym aorty piersiowej oraz zawałem serca.^1-3

EKG

EKG wydaje się badaniem drugorzędnym, ponieważ najczęściej ujawnia niespecyficzne zmiany ST-T w odprowadzeniach III, aVF oraz V1-V4 . Zmiany specyficzne: S w I i Q w odprowadzeniu III, T w III oraz S w I, II, III, pojawiają się rzadko. Może wystąpić niepełny lub pełny blok prawej odnogi. Typowe dla zatorowości płucnej są nadkomorowe zaburzenia rytmu, głównie częstoskurcze nadkomorowe: tachykardia zatokowa, która pojawia się u 40% chorych z umiarkowanymi objawami, czy migotanie przedsionków. Nie powinno się zwalczać tachykardii zatokowej w ZP, gdyż może ona wyrównywać przeciążenie serca, hipotonię lub hipoksję.^1-3

Badania biochemiczne

Do badań biochemicznych zaliczają się: gazometria, badanie dimeru D, troponiny, CPK, CK-MB, BNP i NT-proBNP. Przy okazji dobrze jest wykonać również inne badania ułatwiające ocenę stanu chorego, w tym badania hemostazy i funkcji innych narządów. Należą do nich: morfologia krwi, mocznik, kreatynina i jej klirens, elektrolity, CRP, APTT, INR i ewentualnie transaminazy. Wykonanie wymienionych badań powinno nastąpić bezpośrednio po przyjęciu chorego. W przypadku zastosowania leków trombolitycznych dobrze jest powtórzyć badanie morfologii krwi po 12 i 24 godzinach od ich podania.

Gazometria

Typowe dla ZP zmiany w gazometrii to triada: hipokapnia, hipoksja i zasadowica oddechowa. Niemniej 40% chorych ma prawidłową saturację krwi tlenem. Gazometrię oceniamy w zależności od potrzeb, w pierwszej dobie początkowo nawet co 1-2 godziny.^1-3

Dimer D

Znaczenie dimeru D wydaje się przeszacowane, gdyż po pierwsze jako białko ostrej fazy jest niespecyficzny, a po drugie w ZP dużego prawdopodobieństwa nie można go początkowo brać pod uwagę (wg wytycznych British Thoracic Society, jak również European Society of Cardiology, jeśli obraz kliniczny ZP jest bardzo prawdopodobny, nie wolno opóźniać leczenia do czasu oznaczenia dimeru D). W tej sytuacji prawidłowy wynik dimeru D nawet w teście o dużej czułości nie wyklucza zatorowości płucnej.

Badanie dimeru D nie jest testem przesiewowym w kierunku ZP!