Leczenie ZP

Algorytm postępowania diagnostycznego i leczniczego zależy od stanu klinicznego chorego (tab. 4). Każda postać zatorowości płucnej może wymagać podania tlenu. W zatorowości płucnej, szczególnie w jej cięższych postaciach, należy zapewnić wysokie ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) – o wartościach przy górnej granicy normy (10-12 cmH₂O). Z tego względu konieczne mogą okazać się wlewy krystaloidów (mimo duszności), jak również założenie cewnika do pomiaru OCŻ.

Tabela 6. Przeciwwskazania do trombolizy wg zaleceń ESC z 2014 r.

Leczenie zatorowości płucnej wysokiego ryzyka

Zatorowość płucną wysokiego ryzyka należy różnicować z ostrą dysfunkcją zastawki, tamponadą serca, ostrym zespołem wieńcowym i tętniakiem rozwarstwiającym aorty. W tym celu można wykonać echokardiografię. ZP wysokiego ryzyka jest wskazaniem do podania leków trombolitycznych, na przykład alteplazy (rtPA – rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu) dożylnie (i.v.). Lek stosujemy wyłącznie w stanach niestabilnych hemodynamicznie: przy nagłym zatrzymaniu krążenia o prawdopodobnym podłożu ZP oraz przy wstrząsie lub hipotonii. Dawkowanie leków trombolitycznych przedstawia tabela 5, przeciwwskazania do trombolizy tabela 6.^1-3 W przypadku nagłego zatrzymania krążenia lub gwałtownie pogłębiającego się wstrząsu przeciwwskazania do trombolizy są z założenia bezzasadne, gdyż stanowi ona jedyny ratunek dla chorego. Niestety autorzy wytycznych nie odnieśli się do przeciwwskazań do trombolizy w tych stanach. Tromboliza jest stosunkowo bezpiecznym leczeniem, o ile nie mamy do czynienia z jednoczesnym urazem głowy, udarem, porodem lub czynnym krwawieniem. Według doświadczeń autora podawanie leków trombolitycznych chorym z wkłuciem centralnym, nawet w miejscu niepodlegającym uciskowi, nie powodowało groźnych powikłań. Zastosowanie alteplazy wymaga równoczesnego podania heparyny niefrakcjonowanej (HNF) we wlewie dożylnym. Natomiast stosowanie streptokinazy lub urokinazy wymaga przerwania leczenia HNF. Jeśli chory otrzymuje w czasie trombolizy heparynę frakcjonowaną (HF), jej podanie należy odroczyć o 12 godzin (o ile była stosowana 2 × dziennie) lub o 24 godziny (o ile była stosowana raz dziennie); jeśli fondaparynuks – o 24 godziny. Krwawienia śródczaszkowe będące następstwem trombolizy występują z częstością 1,9-2,2%.²⁴ Uważa się, że podanie mniejszej dawki trombolityku miejscowo do naczynia płucnego (10 mg alteplazy na płuco) w czasie cewnikowania serca mniej naraża chorego na powikłania krwotoczne. U stabilnych chorych z ruchomymi skrzeplinami w prawym sercu zastosowanie trombolizy jest kontrowersyjne.¹ Każdy chory z ZP wysokiego ryzyka powinien być ściśle monitorowany, tj. powinien przebywać w sali intensywnego nadzoru. Takie postępowanie zaleca się również w populacji chorych pośredniego ryzyka z podgrupy wysokiego ryzyka (tab. 1). Leczenie zatorowości płucnej wysokiego ryzyka to wyścig z czasem. Autorzy wytycznych British Thoracic Society zalecają podanie heparyny już przed planowanym badaniem angio-TK.²

Rycina 3. Postępowanie w zatorowości płucnej przebiegającej bez zatrzymania krążenia, wstrząsu lub hipotonii

Tabela 7. Leczenie przeciwzakrzepowe stabilnej zatorowości płucnej

Pozostałe elementy leczenia wstrząsu lub hipotonii są standardowe. Czasem niezbędne jest stosowanie respiratora.

Leczenie zatorowości płucnej niewysokiego ryzyka

Lżejsze, stabilne hemodynamicznie postacie zatorowości płucnej wymagają leczenia przeciwzakrzepowego (ryc. 3, tab. 7).^1-3 Przez pierwsze 5-10 dni wskazane jest stosowanie HNF lub HF, lub fondaparynuksu. HNF jest preferowana w następujących sytuacjach:

• kiedy rozważa się fibrynolizę
• w przypadku dużego uszkodzenia nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
• w dużej otyłości.

Działanie HNF jest stosunkowo krótkie i odwracalne (jej neutralizatorem jest protamina). Dawkowanie zależy od wskaźnika APTT, który powinien być 1,5-2,5 razy większy niż średnia wartość referencyjna (dopuszcza się posługiwanie się wartością wyjściową APTT zamiast średnią wartości referencyjnej, o ile wartość ta była w zakresie normy). Warto wspomnieć, że HF rzadziej powoduje trombocytopenię indukowaną heparyną (HIT – heparin-induced thrombocytopenia) niż HNF. HIT rozpoznajemy w przypadku zmniejszenia się (z niewiadomych przyczyn) liczby płytek krwi do <50% wartości wyjściowej. Nie udokumentowano przypadków HIT jako działania niepożądanego fondaprynuksu, selektywnego inhibitora czynnika Xa, podawanego podskórnie. Fondaparynuks jest również przeciwwskazany przy klirensie kreatyniny <30 ml/min. Heparynę można odstawić po rozpoczęciu leczenia antagonistami witaminy K (VKA – vitamin K antagonist) pod warunkiem uzyskania terapeutycznego wskaźnika INR (2,0-3,0) utrzymującego się przez co najmniej dwa kolejne dni. Z tego względu heparyny i VKA podaje się „na zakładkę”. Nowe antykoagulanty: ksabany i dabigatran, nie wymagają oznaczania INR. Pod ich wpływem zwiększa się APTT, co jednak tylko odzwierciedla ich obecność we krwi. Leki te należy podać na 1-2 dni przed odstawieniem heparyny, czyli też „na zakładkę”.^1-3 Ostra (wstępna) faza leczenia rywaroksabanem trwa 3 tygodnie. W tym czasie lek jest stosowany w dawce 2 × 15 mg. Wstępna faza leczenia apiksabanem trwa 7 dni – dawkowanie wynosi 2 × 10 mg/24 h. Okres leczenia przeciwzakrzepowego powinien trwać co najmniej 3 miesiące, po czym ponownie należy ocenić konieczność stosowania antykoagulantów. Czasem takie leczenie trzeba prowadzić do końca życia chorego.^1-3

Inne metody leczenia ZP

Embolektomię płucną wykonuje się, jeśli istnieją przeciwwskazania do trombolizy i dysponujemy czasem na jej wykonanie. Innym wskazaniem do embolektomii są: nieskuteczność trombolizy, jak również przetrwały otwór owalny ze skrzepliną w jego obrębie. Wcześniejsza tromboliza nie jest przeciwwskazaniem do embolektomii. Śmiertelność okołooperacyjna po embolektomii płucnej wynosi 6%.²⁵

Embolektomia przezskórna i fragmentacja skrzepliny cewnikiem służą udrożnieniu zamkniętego częściowo pnia płucnego i głównych tętnic płucnych. Stosowana jest w niektórych przypadkach ZP wysokiego ryzyka, gdy są bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy lub jest ona nieskuteczna. Generalnie metoda ta stanowi alternatywę dla embolektomii kardiochirurgicznej.^1-3

Filtry zakładane do VCI mogą być stosowane w przypadku absolutnych przeciwwskazań do antykoagulacji, udokumentowanego nawrotu ZP mimo stosowania skutecznej antykoagulacji i wysokiego ryzyka nawrotu ŻChZZ. Nie zaleca się rutynowego stosowania filtrów u chorych z ZP.^1-3

Rokowanie

30-dniowe rokowanie w ZP można oceniać w skali PESI (pulmonary embolism severity index) lub w uproszczonej skali PESI, tzw. sPESI (simplified PESI) (tab. 8).¹ Jeśli w skali sPESI chory uzyska 0 punktów, co w skali PESI odpowiada klasie I-II, to oznacza, że chory znajduje się w grupie niskiego ryzyka. Można go zatem wypisać do domu i leczyć ambulatoryjnie.¹ Do tych zaleceń również należy podchodzić krytycznie. Gdyby stosować je dosłownie, to na przykład chory z ZP po 80 r.ż. w praktyce nie powinien opuścić szpitala. Ze szpitala może być wypisany chory stabilny hemodynamicznie i bez objawów wiązanych z ZP.

Tabela 8. 30-dniowe rokowanie w zatorowości płucnej oceniane w skali PESI i sPESI według wytycznych ESC z 2014 r.