Dostęp Otwarty

Chirurgia naczyń

Powikłania po inwazyjnym leczeniu żył układu głębokiego

dr n. med. Adam Zieliński

Centrum Medyczne doktorA

Adres do korespondencji: dr n. med. Adam Zieliński, Centrum Medyczne doktorA, ul. Trakt Brzeski 57B, 05-077 Warszawa. E-mail: adam.zielinski@doktora.pl

Small zieli%c5%84ski adam 2 opt

dr n. med. Adam Zieliński

Dzięki postępowi, jaki dokonał się w chirurgii układu żylnego, powikłania po zabiegach w obrębie żył są rzadsze i łagodniejsze.

Wstęp

W ostatnich latach dzięki nowym metodom terapeutycznym w leczeniu chorób układu żylnego dokonał się ogromny postęp. Z nowymi metodami terapeutycznymi wiążą się jednak niespotykane wcześniej powikłania. Obecnie niedowład stopy wskutek uszkodzenia nerwu strzałkowego po usunięciu pnia żyły odstrzałkowej jest rzadkim powikłaniem, coraz częściej z kolei zdarza się przerwanie ciągłości żył układu głębokiego w czasie angioplastyki i implantacji stentu.

Leczenie chirurgiczne

Powikłania po zabiegach chirurgicznych w układzie głębokim dotyczą obecnie w dużej części operacji, w czasie których podejmowane są próby leczenia zespołu pozakrzepowego. Należą do nich walwuloplastyka wewnętrzna (wg Kistnera) i zewnętrzna, zakładanie opasek zewnętrznych, przeszczepienie fragmentu żyły lub zastawek, a także wytworzenie zastawek z tkanki własnej chorego. Wyniki tych operacji, wykonywanych w wyspecjalizowanych ośrodkach, są obiecujące.1 Najczęstsze komplikacje po tego typu operacjach to: zakrzepica w okolicy rekonstruowanych zastawek, wtórne zwężenie żyły w miejscu zabiegu, nawrót niewydolności zastawek. Na zmniejszenie częstości występowania powikłań największy wpływ ma doświadczenie operatora, dlatego ważne jest tworzenie wyspecjalizowanych centrów wykonujących takie operacje.2

W części ośrodków zajmujących się chirurgią naczyniową przeprowadza się również rutynowo operacje udrożnienia żył biodrowych i udowych w przypadku ich ostrej zakrzepicy. Dobre wczesne i odległe wyniki zabiegów mogą zachęcać, by kwalifikować pacjentów do ich przeprowadzenia, szczególnie gdy nie ma możliwości udrożnienia naczyń metodami wewnątrzżylnymi.3,4 Najgroźniejszym powikłaniem po operacyjnym usunięciu zakrzepicy żył proksymalnych kończyn dolnych jest zatorowość płucna, która rozwija się śródoperacyjnie lub we wczesnym okresie pooperacyjnym jako konsekwencja przedostania się fragmentów skrzeplin do żyły głównej dolnej i do serca. Aby zapobiec temu powikłaniu, w czasie trombektomii należy w odpowiedni sposób zablokować przepływ przez dogłowowy fragment układu żylnego. Można to zrobić cewnikami balonowymi o właściwej średnicy oraz techniką płukania naczyń.

Znacznie częściej niż zatorowość płucna jako powikłanie po operacyjnej trombektomii pojawiają się powikłania zakrzepowe w miejscu udrażnianego naczynia lub obwodowo do niego. Częstość tych powikłań można zredukować, umieszczając stent w miejscach wykrytych zwężeń światła żyły, wszywając łatę z materiału ksenogenicznego, wytwarzając czasową przetokę tętniczo-żylną oraz stosując odpowiednio duże dawki leków przeciwkrzepliwych, w tym heparyny niefrakcjonowanej podawanej bezpośrednio do układu żylnego podudzia (żyła piszczelowa tylna).

Inną grupę powikłań stanowią komplikacje po operacjach naprawczych żył uszkodzonych w wyniku urazów (w tym jatrogennych), po pobraniu żyły udowej w celu wykonania spiralnego przeszczepu do układu tętniczego lub po innych zabiegach na układzie żył głębokich kończyn. Należą do nich: uszkodzenie tętnic udowych, powstanie zbiornika chłonki (lymphocele), chłonkotok z uszkodzonych naczyń lub węzłów chłonnych w okolicy pachwiny i w górnej części uda, powstanie krwiaków oraz zakażenie rany pooperacyjnej.

Przystępując do zabiegu w układzie żylnym odcinka biodrowo-udowego, trzeba pamiętać, że okolica pachwiny jest rejonem szczególnie delikatnym, konieczne jest więc zachowanie dużej ostrożności w preparowaniu tkanek, użycie atraumatycznych narzędzi i materiałów szewnych, szycie struktur w taki sposób, aby nie wytworzyć napięcia skutkującego niedokrwieniem. Należy także zwrócić uwagę na możliwy bezpośrednio po operacji lub kilka dni po niej obrzęk uda i podudzia. W takich sytuacjach wskazana jest elewacja kończyny oraz wczesna czynna rehabilitacja (w tym przerywany ucisk pneumatyczny). W rzadkich przypadkach, jeśli dojdzie do powstania zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, trzeba rozważyć wykonanie odpowiedniego rodzaju przecięcia powięzi kończyny (fasciotomia). Należy też pamiętać o zastosowaniu właściwie dostosowanych dawek leków przeciwzakrzepowych.

Leczenie wewnątrznaczyniowe

W ostatnich latach coraz większego znaczenia w leczeniu chorób układu głębokiego żył kończyn górnych i dolnych nabierają techniki wewnątrznaczyniowe. Za ich pomocą można leczyć ostre stany zakrzepowe, urazowe uszkodzenia żył, zwężenia i niewydolność zastawek powodujące powstanie zespołu pozakrzepowego. Z zabiegami tymi łączą się specyficzne dla tej grupy zabiegów powikłania.

W leczeniu ostrych stanów zakrzepowych układu żył głębokich (najlepsze wyniki uzyskuje się, wykonując zabieg do 14 dni od momentu wystąpienia zakrzepicy) można stosować celowaną trombolizę. Istnieje kilka rodzajów tego zabiegu: tromboliza mechaniczna z użyciem systemu AngioJet czy Trellis lub z użyciem ultradźwięków, tromboliza mechaniczno-farmakologiczna oraz chemiczna z zastosowaniem długiego cewnika. Ich skuteczność jest oceniana podobnie5 i wydaje się wyższa niż samego leczenia farmakologicznego lekami przeciwkrzepliwymi.6 Głównymi powikłaniami po tych zabiegach są krwawienia określane jako poważne lub mniej istotne klinicznie. Do pierwszej grupy zaliczają się m.in. krwawienia wewnątrzczaszkowe (śmiertelne lub nie) oraz takie, które skutkują koniecznością wykonania operacji, przerwania leczenia trombolitycznego lub przetoczenia krwi. Zwykle są one rzadkie – występują z częstością <1% w przypadku krwawień wewnątrzczaszkowych, w 1-10% konieczne są przetoczenia krwi związane z powstaniem krwiaka zaotrzewnowego, krwawieniami do przewodu pokarmowego lub dróg moczowych. Komplikacje te są częstsze niż w grupach pacjentów leczonych tylko farmakologicznie.6,7 Powikłania krwotoczne mniej istotne klinicznie obejmują głównie krwiaki w miejscu wprowadzenia zestawu do trombolizy i podbiegnięcia krwawe (u 10-13% chorych).

W leczeniu chorych z zespołem pozakrzepowym oraz w zapobieganiu jego wystąpieniu u chorych po epizodzie zakrzepicy układu głębokiego kończyn dolnych coraz częściej rozważa się stosowanie angioplastyki balonowej oraz implantację stentów, w niektórych przypadkach również po chirurgicznym udrożnieniu żyły.8 Od kilku lat dostępne są na rynku specjalne rodzaje stentów przeznaczonych do stosowania w układzie żylnym. Charakteryzują się one odmienną sprężystością i lepszymi możliwościami adaptacji do specyficznie zbudowanych ścian żył. Z roku na rok przybywa ośrodków zajmujących się tego rodzaju leczeniem. Publikowane są liczne prace wskazujące na coraz lepsze wyniki techniczne oraz korzystny wpływ leczenia metodą angioplastyki i implantacji stentów na zmniejszenie nasilenia objawów zespołu pozakrzepowego. Mimo to w dalszym ciągu brakuje jednoznacznych dowodów na potwierdzenie wyższości tego sposobu leczenia nad postępowaniem zachowawczym. Wtórna drożność stentów waha się od 66% do 96%. Poza ich zakrzepicą powikłania występujące po tego rodzaju zabiegach zwykle nie są poważne ani zbyt częste. Opisano jeden przypadek złamania stentu, a częstość przesunięć wymagających repozycji lub chirurgicznego usunięcia określa się na 0,9-4,3%. Odsetek stentów z istotnym zwężeniem po zabiegu wynosi 20-34,4%.9 Poważne powikłania są rzadkie: okołozabiegowa śmiertelność wynosi 0,1-0,7%, duże krwawienia pojawiają się w 0,3-1,1% przypadków, zatorowość płucna u 0,2-0,9% chorych.10

Powikłania po inwazyjnym leczeniu żył w obrębie układu powierzchownego

Powikłania po leczeniu chirurgicznym

W dalszym ciągu najczęściej wykonywanym rodzajem operacji u chorych z przewlekłą niewydolnością żył układu powierzchownego jest stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Ten rodzaj operacji został wprowadzony na początku XX wieku i obecnie stosowane są jego modyfikacje: stripping z inwaginacją ściany (metoda Van der Strichta), z wynicowaniem wewnętrznym (metoda Babcocka) lub zewnętrznym (metoda Degni). Różne, niekiedy autorskie modyfikacje tej metody leczenia mają na celu zwiększenie doszczętności operacji, a jednocześnie zmniejszenie urazowości i częstości powikłań.

Uszkodzenia nerwów

Jedną z najczęściej badanych i dyskutowanych komplikacji jest uszkodzenie nerwu udowo-goleniowego. Objawy częściowego lub całkowitego uszkodzenia gałęzi tego nerwu, czyli przeczulica, niedoczulica lub brak czucia w obrębie przyśrodkowo-przedniej powierzchni podudzia i stopy (rzadziej w obrębie przyśrodkowej powierzchni uda), opisywane są w piśmiennictwie z częstością 6,6-79,6%.11 Najczęściej powstają po operacji sposobem Babcocka. W zależności od stopnia uszkodzenia parestezje mogą być przejściowe lub trwałe. Niemal zawsze jednak ich nasilenie zmniejsza się w czasie. Uważa się, iż ostateczny obraz tego powikłania ustala się po 12 miesiącach od operacji. 75% zaburzeń czucia ustępuje całkowicie po roku od zabiegu, jeśli zaś powierzchnia skóry objęta parestezjami poddawana ocenie w ósmym dniu po operacji nie przekracza 10 cm2, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia zaburzeń jest całkowite. Jeśli nie dojdzie do wyleczenia, wówczas można rozpocząć rehabilitację, która polega na fizykoterapii. Może ona zredukować obszar dysfunkcji oraz jej natężenie. W celu zmniejszenia ryzyka porażenia nerwu udowo-goleniowego należy dążyć do zminimalizowania urazowości zabiegu i pamiętać o anatomicznym ułożeniu nerwu w zależności od miejsca na kończynie.