Dostęp Otwarty

Wydaje się, że odmianą strippingu, po której ryzyko powstania parestezji jest najmniejsze, jest odwrócona inwaginacja (metoda Van der Strichta),12 przy czym kluczowym elementem wpływającym na częstość występowania tego powikłania jest sposób usunięcia żyły (inwaginacja zmniejszająca uraz okolicznych tkanek), a nie sam kierunek wyciągania pnia.13 Kolejnym czynnikiem zmniejszającym ryzyko uszkodzenia nerwu jest zakres operacji – jej ograniczenie do odcinka udowego oraz obejmującego 1/3 górną podudzia jest bezpieczniejsze. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań redukuje użycie mniejszych i delikatniejszych oliwek strippera.

Równie często dochodzi do uszkodzeń nerwów podczas operacji usunięcia pnia żyły odstrzałkowej, przy czym konsekwencją całkowitego lub częściowego naruszenia struktury pni nerwowych mogą być w tych przypadkach nie tylko parestezje, ale też poważne zaburzenia ruchowe. Jeśli uszkodzony zostanie nerw piszczelowy, stwierdza się objaw stopy piętowej – niemożność zgięcia podeszwowego stopy, a po uszkodzeniu nerwu strzałkowego – niemożność zgięcia grzbietowego stopy i chód ptasi (może to powodować trwałe kalectwo). W przypadku podejrzenia istotnego klinicznie uszkodzenia pni nerwowych podczas operacji należy wykonać rewizję okolicy możliwego uszkodzenia i ewentualnie naprawę w ciągu 3 tygodni.

Całkowite uszkodzenie pnia nerwu po operacji strippingu żyły odstrzałkowej zdarza się rzadko, częściej mamy do czynienia z zaburzeniami czuciowymi. Zminimalizowanie ryzyka tych komplikacji jest możliwe głównie dzięki dokładnej znajomości anatomii przebiegu nerwów w stosunku do operowanych pni żylnych, bardzo ostrożnemu preparowaniu okolicy ujścia odstrzałkowo-podkolanowego i usuwaniu pnia żyły do poziomu połowy goleni, najdalej zaś do 1/3 dolnej podudzia. Stripping całości pnia od poziomu stawu skokowego do dołu podkolanowego zwiększa ryzyko powikłań ze strony układu nerwowego. Niewątpliwym ułatwieniem w czasie zabiegu jest przed- lub śródoperacyjna ocena stosunków anatomicznych w goleniach za pomocą ultrasonografii.

Uszkodzenia innych nerwów kończyn dolnych są rzadsze (nerw udowy) lub nie powodują istotnych, trwających dłużej objawów (gałęzie nerwów skórnych).

Powikłania krwotoczne

Innymi powikłaniami, które mogą pojawić się po strippingu głównych pni żył powierzchownych, są krwiaki w kanale po usuniętej żyle. W celu zmniejszenia częstości ich występowania oraz zmniejszenia ilości wynaczynionej krwi zaleca się podwiązanie wszelkich bocznic, do których operator może uzyskać dostęp, wykorzystując nacięcia w pachwinie oraz w dalszym odcinku kończyny. Niektórzy autorzy umieszczają dren Redona, wprowadzając go do przestrzeni po wyciągniętej żyle przy użyciu lejcy z nici łączącej stripper z drenem lub wkładając go od strony pachwiny do udowej części kanału po pniu naczyniowym bez dodatkowych manewrów. Wczesne podłączenie podciśnienia powoduje odessanie zalegającej krwi i obkurczenie krwawiących naczyń. Dren należy usunąć maksymalnie po 24 godzinach po operacji, aby zmniejszyć ryzyko wtórnej infekcji rany. Zmniejszyć ryzyko krwawienia można też przez uniesienie kończyny podczas strippingu lub jednoczesne jej bandażowanie albo założenie pończochy uciskowej i umieszczenie na skórze materiału zwiększającego miejscowy ucisk w rzucie usuniętej żyły.

Znakomitym sposobem zmniejszającym ryzyko powstania krwiaków po strippingu, a także po miejscowym usuwaniu żylaków jest zastosowanie płynu tumescencyjnego jako jedynej lub dodatkowej metody znieczulenia w czasie operacji. Odpowiednio dobrany skład roztworu: środek znoszący ból (lidokaina) oraz obkurczający naczynia (adrenalina), podany w dużej ilości (kilkaset mililitrów), umożliwia bezbolesne przeprowadzenie zabiegu oraz znacznie redukuje krwawienie.

Obrzęk operowanej kończyny

Stosunkowo częstym powikłaniem po strippingu żyły odpiszczelowej bywa także obrzęk operowanej kończyny. Należy wnikliwie sprawdzić jego przyczynę i wdrożyć odpowiednie postępowanie. U podłoża obrzęku może leżeć uszkodzenie węzłów i naczyń chłonnych oraz powstanie zbiorników chłonki w pachwinie i w rzucie usuniętej żyły. Można je łatwo zlokalizować za pomocą ultrasonografii. Nakłuwa się je i opróżnia, dbając w szczególny sposób o zachowanie jałowości procedury, a następnie zakłada opatrunek z niezbyt dużym miejscowym uciskiem. Zdarza się nawrót dolegliwości po kilku dniach, jednak powtórzenie zabiegu drugi lub trzeci raz zwykle powoduje pełne wyleczenie.

Obrzęk operowanej kończyny o typie chłonnym może również być następstwem stanu zapalnego tkanek wokół krwiaków powstałych w tkance podskórnej oraz zapalenia skóry. Leczenie objawowe lekami przeciwzapalnymi powoduje zwykle zmniejszenie dolegliwości i ustąpienie obrzęku w ciągu 2-4 tygodni po zabiegu. Jeśli opuchlizna utrzymuje się, a nie stwierdza się jej przyczyn, może to świadczyć o uszkodzeniu okołożylnych naczyń chłonnych, co wymaga wdrożenia specjalistycznego leczenia limfologicznego (drenaż chłonny, przerywany masaż pneumatyczny, kompresjoterapia).

Przyczyną obrzęku kończyny w okresie pooperacyjnym może być ponadto zakrzepica układu głębokiego oraz powierzchownego. U pacjentów z podejrzeniem takiego powikłania konieczne jest wykonanie dokładnego badania dopplerowskiego układu żylnego w trybie pilnym. Objawowa zakrzepica układu żył głębokich występuje z częstością około 1%. W badaniu USG stwierdza się ją jednak nawet u 5% operowanych z powodu niewydolności układu powierzchownego. W większości przypadków takie zmiany rozwijają się w żyłach głębokich podudzia i cofają bez leczenia, a jeśli występują u osób z niewielkimi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, to nie stwarzają istotnego zagrożenia zatorowością płucną. Oczywiście ich rozpoznanie wymaga leczenia farmakologicznego zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. U chorych z czynnikami ryzyka należy wdrożyć odpowiednie postępowanie przeciwzakrzepowe w okresie okołooperacyjnym, oparte na ocenie indywidualnego zagrożenia powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi.

Zakażenie rany pooperacyjnej

U 2-3% pacjentów po operacjach chirurgicznych związanych z leczeniem niewydolności żył powierzchownych występują powikłania w postaci zakażenia ran. W zdecydowanej większości powstają one w pachwinach, częściej u chorych otyłych, z cukrzycą oraz wówczas, gdy powstają istotne krwiaki. U takich pacjentów w niektórych ośrodkach chirurgicznych stosuje się profilaktycznie pojedynczą dawkę antybiotyku o szerokim spektrum działania.

Uszkodzenia żył i tętnic

W rzadkich przypadkach szczególnie trudnego dostępu do okolicy połączenia odpiszczelowo-udowego oraz odstrzałkowo-podkolanowego w czasie operacji powtórnych lub jeśli anatomia żył jest szczególnie zmieniona, może dojść do uszkodzenia układu głębokiego. Najczęściej zdarza się przecięcie żyły udowej lub podkolanowej, które stosunkowo łatwo daje się zaopatrzyć szwem naczyniowym. Bywa jednak, że szczególnie cienka ściana żyły głębokiej ulegnie dużemu rozdarciu, a nieodpowiednie wyeksponowanie uszkodzenia przez odessanie i osuszenie pola operacyjnego czy zakładanie rozwieraczy i dodatkowych haków bez właściwej kontroli wzrokowej skutkują krwawieniem zagrażającym życiu. O sukcesie stanowi poszerzenie dostępu do uszkodzonych naczyń. W takich sytuacjach potrzebne są rozwaga i opanowanie operatora, bardzo ważne jest również wsparcie asysty. Trzeba pamiętać, żeby podczas zaszywania uszkodzenia nie spowodować istotnego zwężenia światła żyły.

Odpowiedni dostęp do połączenia odpiszczelowo-udowego oraz odstrzałkowo-podkolanowego zmniejsza ryzyko przypadkowego podwiązania żyły udowej lub podkolanowej zamiast żył powierzchownych. Właściwa identyfikacja tych struktur jest niezwykle ważna, podobnie jak sprawdzenie, czy stripper w całości został umieszczony w odpowiednim pniu żylnym. Jeśli nie ma możliwości śródoperacyjnego użycia aparatu ultrasonograficznego, istnieje prawdopodobieństwo wprowadzenia prowadnika częściowo do układu głębokiego i usunięcie fragmentu żyły głębokiej. Wówczas należy rozważyć wykonanie spiralnego przeszczepu z usuniętej żyły odpiszczelowej do zastąpienia uszkodzonej części żyły udowej.

Niekiedy może dojść do uszkodzenia ściany tętnicy udowej lub wycięcia jej fragmentu, jednak są to przypadki kazuistyczne. Niewielkie uszkodzenie ściany tętnicy należy zszyć szwem naczyniowym, zachowując standardowe techniki chirurgii tętnic.

Powikłania niedokrwienne

U pacjentów z rozpoznanym przed operacją strippingu żył niedokrwieniem tętniczym mogą zaostrzyć się objawy na skutek zastosowania zbyt dużego stopnia ucisku bandaża lub pończoch kompresyjnych. U tych chorych konieczne jest sprawdzenie przed operacją wskaźnika kostka-ramię i dostosowanie rodzaju ucisku do zaawansowania choroby układu tętniczego. U każdego chorego, który zgłasza we wczesnym okresie pooperacyjnym nieadekwatne bóle kończyny, powinniśmy podejrzewać powstanie zbyt dużego ucisku przez wyroby kompresyjne. W takiej sytuacji trzeba zweryfikować sposób kompresjoterapii, aby uniknąć powikłań niedokrwiennych oraz uszkodzenia nerwów.