Powikłania po leczeniu wewnątrznaczyniowym

Część powikłań po zabiegach wewnątrznaczyniowych jest podobna do tych, które występują podczas operacji chirurgicznych, zwykle jednak zdarzają się one rzadziej i mają łagodniejszy przebieg. Najczęściej stosowanymi i najlepiej poznanymi obecnie metodami wewnątrznaczyniowego leczenia niewydolności układu powierzchownego są: ablacja laserowa, ablacja falami radiowymi i skleroterapia. Rzadziej korzysta się z następujących, również bardzo obiecujących metod: zamykania żył klejem cyjanoakrylowym, ablacji parą wodną, ablacji mechanochemicznej (dysponujemy mniejszą liczbą doniesień na ich temat).

Ogólny podział metod wewnątrznaczyniowych zakłada wydzielenie dwóch grup:

• metody termiczne
  • ablacja laserowa
  • ablacja falami radiowymi
  • ablacja parą wodną
• metody nietermiczne
  • skleroterapia
  • zastosowanie kleju cyjanoakrylowego
  • metody mechanochemiczne (ClariVein i Flebogrif).

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Metody termiczne

Zakrzepica żył głębokich jest uznawana za jedno z głównych powikłań metod, w których wykorzystuje się energię termiczną, w szczególności dotyczy ablacji laserowej. Występuje z częstością 0-5,7%, rzadziej dotyczy żył proksymalnych, czasem nie powoduje objawów klinicznych. Specyficznym rodzajem zakrzepicy mogącej występować po ablacji termicznej jest zakrzepica wywołana ciepłem (EHIT – endothermal heat-induced thrombosis). Skrzeplina powstaje wówczas w obrębie połączenia odpiszczelowo-udowego jako wynik urazu cieplnego śródbłonka i wytworzenia specyficznego rodzaju blizny. Charakteryzuje ją duży stopień przylegania do ściany żyły oraz wysoka echogeniczność w obrazie USG. Często samoistnie się rozpuszcza, a jej obecność nie jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zatorowości płucnej.¹⁴ Tworzy się u 0,2-7,7% pacjentów po ablacji termicznej. Jeśli czoło skrzepliny nie przechodzi do układu głębokiego, większość ośrodków nie stosuje leczenia przeciwkrzepliwego. Przy większym nasileniu zmian podaje się standardowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zmian zakrzepowych należy bardzo dokładnie umieścić końcówkę światłowodu laserowego lub włókna emitującego fale radiowe w odległości 1,5-2 cm obwodowo od ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej (podobnie w okolicy podkolanowej przy ablacji żyły odstrzałkowej). Niezwykle ważne jest również dokładne prześledzenie położenia światłowodu w całej kończynie i sprawdzenie, czy w żadnej części układu żylnego nie przechodzi on do układu głębokiego. Zapobiega to przypadkowemu zamknięciu fragmentu żyły głębokiej lub sprowokowaniu wytworzenia w niej zakrzepicy.

Zatorowość płucna po ablacjach termicznych jest wyjątkowo rzadka (<0,01%).¹⁵ Częściej pojawiają się stany zapalne i zakrzepowe zmienionych żylakowato bocznic żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Powodują one niezbyt nasilone objawy miejscowe, które w zależności od stopnia nasilenia można leczyć miejscowo lub podając heparynę drobnocząsteczkową.

Stan zapalny żył powierzchownych, najczęściej w żylakach bezpośrednio łączących się z zamykanymi termicznie pniami żylnymi, występuje w około 5% przypadków. Jeśli nie jest związany z całkowitą i rozległą zakrzepicą w tych żyłach, to ulega samoograniczeniu bez leczenia. Wspomagająco można stosować jedynie naskórne środki przeciwzapalne.

Metody nietermiczne

Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich po zabiegach skleroterapii jest mała i nie przekracza 1-1,5%.¹⁶ Częściej pojawiają się zmiany zapalne żył powierzchownych (12-14%). Z taką samą liczbą tego rodzaju powikłań mamy do czynienia po zabiegach ablacji mechanochemicznej. W sytuacjach, kiedy używa się do zamknięcia niewydolnych pni żylnych kleju cyjanoakrylowego, całkowity odsetek zapalenia żył powierzchownych (włączając w to odcinki zamykanych żył) wynosi 20%.¹⁷ Również w tych przypadkach w leczeniu zwykle wystarczają miejscowe leki przeciwzapalne.

Uszkodzenia nerwów

Z uwagi na operowanie w tych samych rejonach anatomicznych ryzyko uszkodzenia nerwów po operacjach wewnątrznaczyniowych jest podobne do stwierdzanego po interwencjach chirurgicznych. Powikłania te zdarzają się jednak znacznie rzadziej (0-22% przypadków), obejmują mniejsze obszary unerwienia, a ich skutki cofają się zdecydowanie szybciej. Pojawiają się niemal wyłącznie w czasie zabiegów metodami termicznymi.

Parestezje lub zaburzenia czucia najczęściej powstają w zakresie unerwienia skórnego nerwów towarzyszących zamykanym pniom naczyniowym. Powikłanie to ma związek z podrażnieniem tkanki nerwowej w wyniku działania energii termicznej lub z mechanicznym uszkodzeniem gałązek nerwu w czasie uzyskiwania dostępu naczyniowego do żyły. Całkowite zniszczenie nerwów ruchowych jest bardzo mało prawdopodobne, dlatego po operacjach wewnątrznaczyniowych nie zdarzają się dysfunkcje motoryczne.

Uszkodzenia skóry

Metody termiczne

Oparzenia występują u <1% chorych, a ich częstość znacznie zmniejszyła się w ostatnich latach dzięki wprowadzeniu nowych generatorów laserowych i bezpieczniejszych światłowodów oraz systemów emitujących fale radiowe. Doświadczonym operatorom takie powikłania praktycznie się nie zdarzają.

Metody nietermiczne

Po zabiegach skleroterapii możliwe jest powstanie uszkodzeń skóry wskutek przedostania się leku używanego do zamykania żył (sklerozantu) poza światło naczynia lub w wyniku podania dotętniczego. Efektem podrażnienia lub niedokrwienia może być uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej.