prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

dr n. med. Piotr Diuwe

Od kilkunastu lat obserwuje się w chirurgii tendencję do wprowadzania procedur małoinwazyjnych. U podłoża tego zjawiska leżą oczekiwania chorych, a także rozwój technologii medycznej. Pacjenci dopytują się o nowe techniki, oczekują szybkiego powrotu do aktywności zawodowej, boją się też bólu związanego z gojeniem rany po zabiegu, a także samej hospitalizacji. Renesans przeżywają małoinwazyjne zabiegi historyczne, chirurdzy sięgają też po nowe techniki, np. laserowe.

W niniejszym artykule zostaną omówione małoinwazyjne metody stosowane w leczeniu choroby hemoroidalnej, szczeliny odbytu, przetoki, cysty włosowej, a także kłykcin kończystych. Przedstawione zostaną wskazania i przeciwwskazania do tego sposobu leczenia, a także korzyści oraz pułapki związane ze stosowaniem małoinwazyjnych procedur w proktologii.

Choroba hemoroidalna

Wskazaniem do zastosowania małoinwazyjnych metod w leczeniu choroby hemoroidalnej jest II i III stopień jej zaawansowania, w sytuacji gdy postępowanie zachowawcze (dieta, leki miejscowe oraz ogólne) okazało się nieskuteczne. Wspólnym celem tych procedur jest doprowadzenie do włóknienia guzka, jego umocowanie do podłoża i obliteracja unaczynienia.

Do starych, historycznych już metod, po które chętnie sięgają chirurdzy i które mogą być wykonywane ambulatoryjnie, należą zakładanie opasek gumowych na guzki krwawnicze (metoda Barrona) oraz obliteracja guzków krwawniczych.

Zabieg gumkowania hemoroidów sposobem Barrona

Rycina 1. Założona gumka na splot hemoroidalny w kanale odbytu

Metoda zakładania gumek na guzki krwawnicze została opisana i udoskonalona przez Jamesa Barrona w 1963 roku¹. Zabieg ten polega na założeniu gumowego pierścienia na podstawę guzka krwawniczego w strefie nieunerwionej czuciowo, czyli powyżej linii zębatej (ryc. 1). Powoduje to zaciśnięcie i powstanie kontrolowanej martwicy tkanki hemoroidalnej, a następnie jej wydalenie, przez co zmniejsza się rozmiar splotu hemoroidalnego². W miejscu tym powstaje owrzodzenie, które podczas gojenia doprowadza do zwłóknienia i fiksacji błony śluzowej do głębiej położonych warstw ściany odbytu.

Procedura ta wykonana w sposób prawidłowy nie powinna sprawiać pacjentowi bólu, ponieważ obszar anatomiczny, gdzie zlokalizowane są guzki krwawnicze, jest nieunerwiony czuciowo. Niestety, w praktyce obserwujemy pacjentów, którzy zgłaszają się po pomoc z obrzękiem anodermy i dużym bólem związanym z nieprawidłowo, zbyt nisko założoną opaską. W sporadycznych przypadkach zdarza się też, że opaska została założona na splot żylny przyodbytowy lub wręcz na fałd anodermy, a wówczas ból jest bardzo silny i może dojść do powikłań infekcyjnych. Innym powikłaniem związanym z powyższą metodą może być zsunięcie się opaski oraz związane z tym krwawienie, które w wyjątkowych sytuacjach może być bardzo obfite i doprowadzić do wstrząsu hemodynamicznego.

Podczas jednego zabiegu zakłada się zwykle 1-2 gumki ze względu na ryzyko nasilenia bólu przy zaopatrzeniu wszystkich splotów na raz. Pacjent po zabiegu powinien pozostawać w kontakcie z operatorem. Często obserwuje się wielokrotne powtarzanie zabiegu sposobem Barrona u tego samego chorego. W naszej opinii, jeśli podczas kwalifikacji pacjenta do procedury gumkowania wydaje się, że trzeba będzie założyć łącznie więcej niż 4-5 gumek, należy się zastanowić nad zastosowaniem innej metody leczenia.

Według badań zakładanie opasek gumowych na guzki krwawnicze sposobem Barrona nadal jest najczęściej stosowaną przez chirurgów metodą alternatywną w leczeniu mało zaawansowanej choroby hemoroidalnej³. Skuteczność tej procedury maleje wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania choroby, jednakże w II stadium choroby hemoroidalnej, przy braku skuteczności leczenia zachowawczego, nadal pozostaje metodą z wyboru i jest skuteczna w blisko 75% przypadków⁴.

Zabieg gumkowania można wykonać podczas badania kolonoskopowego, co daje możliwość jednoczesnej diagnostyki z opaskowaniem hemoroidów. Połączenie to wykazuje dość dużą skuteczność w opanowaniu krwawień i wysuwaniu się splotów hemoroidalnych⁵.

Obliteracja guzków krwawniczych

Jest to najstarsza opisana nieinwazyjna metoda stosowana w leczeniu choroby hemoroidalnej. Jej kolebką jest Dublin, gdzie John Morgan w 1869 roku wstrzyknął do guzka krwawniczego nadsiarczan żelaza. Oficjalnie zabieg obliteracji został opisany przez Charlesa Eltona Blancharda w 1928 roku, który do wstrzyknięć zastosował 5% roztwór fenolu w olejku migdałowym. W zależności od użytej substancji i nazwiska chirurga metoda obliteracji jest różnie nazywana, np. metodą Blancharda określało się wstrzykiwanie 5% fenolu, a metodą Blonda wstrzykiwanie chininy z uretanem (zabieg opisany przez autora w 1936 roku)^6,7.

Obecnie najczęściej stosowanym środkiem obliterującym jest 3% polidokanol. Należy podkreślić, że tylko takie stężenie tego związku jest zarejestrowane do skleroterapii guzków krwawniczych.

W trakcie jednego zabiegu jesteśmy w stanie ostrzyknąć kilka guzków hemoroidalnych. Zastosowanie środka obliterującego w formie piany poprawia skuteczność metody w porównaniu z użyciem preparatu w formie płynnej poprzez zwiększony powierzchowny kontakt leku w obrębie hemoroidów, dłuższe pozostawanie substancji w tkankach oraz tworzenie miceli odpowiedzialnych za efekt zabiegu⁸.