Rycina 2. Skleroterapia splotu hemoroidalnego

Ogólną zasadą jest podanie preparatu do podstawy guzka krwawniczego, do warstwy podśluzowej, co powoduje jego zwłóknienie i obkurczenie oraz przytwierdzenie go do podłoża – warstwy mięśniówki. Zapobiega to wysuwaniu się guzka poza kanał odbytu i ogranicza możliwość krwawienia (ryc. 2).

Procedura ta jest łatwa do wykonania, jednakże nie powinna być stosowana w leczeniu dużych hemoroidów. Jej skuteczność jest nieco mniejsza w porównaniu z metodą gumkowania, ale wzrasta nawet do 84-94% w przypadku konieczności powtarzania zabiegu⁹. Najczęściej obserwowane powikłanie związane jest z niewielkim krwawieniem, chociaż opisywane są też poważne komplikacje septyczne lub miejscowa martwica przy zbyt głębokim podaniu preparatu.

Całkowita dawka 3% polidokanolu podanego podczas jednego zabiegu nie powinna przekroczyć 2 ml płynu lub 4 ml piany, nie więcej niż 1 ml na guzek krwawniczy (u mężczyzn w sektorze przednio-prawym 0,5 ml). Zabieg skleroterapii można także połączyć z metodą Barrona, co zwiększa jego skuteczność¹⁰.

Przeciwwskazaniami do skleroterapii są: znana alergia na polidokanol, towarzysząca ciężka choroba ogólnoustrojowa oraz ostre zapalenie w miejscu wstrzyknięcia/okolicy odbytu.

Metoda laserowa

Rycina 3. Laserowa hemoroidoplastyka (LHP) splotu hemoroidalnego

Obecnie dość często w leczeniu choroby hemoroidalnej stosuje się laser. Wykorzystywane są dwa rodzaje laserów: laser CO₂ oraz laser diodowy. Chirurdzy coraz częściej sięgają po tę drugą opcję – obliterację guzka krwawniczego diodowym włóknem laserowym. Wyróżnia się dwa rodzaje zabiegów laserowych: metodą HeLP (hemorrhoidal laser procedure) lub laserową hemoroidoplastykę (LHP – laser hemorrhoidoplasty) (ryc. 3).

Laser diodowy w leczeniu choroby hemoroidalnej zaczęto stosować od 2006 roku. Prekursorem tej metody jest dr Ahmet Karahaliloğlu z Calli Meydan Medical Center w Antalyi (Turcja)¹¹.

Przed zastosowaniem metody laserowej istotne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu dotyczącego przyjmowanych przez pacjenta leków fotouczulających, do których należą m.in. niektóre antybiotyki (np. tetracykliny) i sulfonamidy, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe i nasercowe.

Laserowe leczenie choroby hemoroidalnej jest szczególnie polecane pacjentom z obfitymi, nawracającymi krwawieniami, bez komponenty wypadania guzków. Zabieg jest przeprowadzany w krótkim znieczuleniu dożylnym pod opieką anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej bądź w wybranych przypadkach w znieczuleniu miejscowym.

Podczas zabiegu metodą HeLP laser diodowy o długości fali 980 nm jest wykorzystywany do obkurczenia końcowych odgałęzień tętnicy odbytniczej górnej poprzez wkłucie włókna w szypułę około 3 cm powyżej linii zębatej¹². LHP polega na wprowadzeniu ostro zakończonego światłowodu na granicy anodermy od podstawy do szczytu guzka i precyzyjnym podaniu wiązki światła o mocy 8 W metodą wachlarzową, stopniowo wycofując włókno lasera o długości fali 1470 nm. Powoduje to śródmiąższową koagulację naczyń hemoroidalnych, jednoczesne obkurczenie otaczającej tkanki łącznej i doprowadzenie do jej włóknienia¹³. Łączna energia stosowana do obliteracji jednego sektora hemoroidalnego nie powinna przekraczać 200-300 J.

Pacjenci oczekują po tej metodzie, że nie będą odczuwali bólu, ale niestety w większości przypadków występują dolegliwości bólowe o niewielkim nasileniu. Warto więc się zastanowić nad nomenklaturą, czy określenie tej metody jako nieinwazyjna jest właściwe. Na pewno jest dużo mniej inwazyjna niż klasyczna hemoroidektomia, jednak może być związana z bolesnym okresem gojenia. Obserwuje się także poważniejsze komplikacje, np. ropień i jatrogenną przetokę.

W badaniu porównującym LHP z mukopeksją i klasyczną hemoroidektomią zabieg laserowy został najlepiej oceniony przez pacjentów, wiązał się z najmniejszym bólem pooperacyjnym i najszybszym powrotem do codziennej aktywności¹⁴.

Termoablacja radiowa

W termicznej ablacji hemoroidów (RFITTH – radiofrequency-induced thermotherapy of haemorrhoids) do obliteracji tkanek wykorzystuje się radiofrekwencję. Zabieg ten jest możliwy do przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym, ambulatoryjnie. Podobnie jak podczas procedury HeLP w okolicę szypuły naczyniowej guzka krwawniczego wprowadza się elektrodę dwubiegunową o średnicy 1 mm do samego guzka (wkłucie). Prąd o częstotliwości fali radiowej i mocy 25 W termoabluje sploty naczyniowe i doprowadza do denaturacji białka okolicznych tkanek. Sploty hemoroidalne ulegają obkurczeniu¹⁵.

Podczas jednego zabiegu wykonuje się zwykle termoablację jednego sektora hemoroidalnego.

Zabieg klejenia hemoroidów

Leczenie hemoroidów za pomocą kleju tkankowego to metoda nowa i małoinwazyjna. Kwalifikują się do niej pacjenci głównie w I-II stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej. Głównym składnikiem chemicznym kleju jest cyjanoakrylat – nierozpuszczalny w wodzie związek, który łączy w sobie silne właściwości adhezyjne (przyczepność), dużą elastyczność i bakteriostatyczność. Cyjanoakrylat znany jest w medycynie od dawna i powszechnie wykorzystywany w chirurgii, m.in. w wewnątrznaczyniowym leczeniu malformacji tętniczo-żylnych oraz endoskopowym leczeniu ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Preparat podaje się w roztworze 5% glukozy bezpośrednio do guzka hemoroidalnego, podobnie jak w skleroterapii. Ze względu na swoją niestabilność klej musi zostać podany natychmiast po przygotowaniu (w ciągu 60 s). Polimeryzacja preparatu powoduje sklejenie naczyń, a to zapoczątkowuje proces zwłóknienia guzków krwawniczych. Obkurczenie guzków jest zwykle widoczne gołym okiem już pod koniec zabiegu.