Metoda HemOff pozwala na jednoczesne leczenie wszystkich splotów hemoroidalnych. Zabieg jest krótki, trwa od kilku do kilkunastu minut. Przebieg po zabiegu jest zwykle łagodny. Brakuje jednak wyników długoterminowych obserwacji.

Podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą dopplerowską

Metoda ta polega na selektywnym podwiązaniu tętnic hemoroidalnych (odchodzących od tętnicy odbytniczej górnej) pod kontrolą głowicy dopplera (DGHAL – Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation). Do tego celu używa się specjalnego anoskopu z detektorem ultradźwiękowym. Podczas jednego zabiegu zaopatrywane są zwykle wszystkie sploty hemoroidalne w ich typowych anatomicznych położeniach (3 sektory), a czasem także dodatkowe w lokalizacjach pozaanatomicznych¹⁶.

Procedura DGHAL została opisana przez Kazumasa Morinagę w 1995 roku. W Polsce jest średnio popularna, głównie z powodu braku refundacji i wysokich kosztów procedury. Niewątpliwą zaletą tej metody jest brak rany i związany z tym brak bólu po zabiegu. Niestety cechuje się ona dość dużą nawrotowością¹⁷.

Jednoczesne wykonanie podwiązania naczyń hemoroidalnych ze zmniejszeniem wypadania śluzówki poprzez zastosowanie hemoroidopeksji metodą RAR (recto-anal-repair) pozwala na skuteczniejsze leczenie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby hemoroidalnej. Po zamknięciu tętnicy hemoroidalnej szwem wykonuje się mukopeksję szwem ciągłym, przeszywając oraz plikując błonę śluzową i podśluzową tkanki hemoroidalnej poniżej podwiązanej szypuły hemoroidalnej w kierunku linii zębatej, co zwiększa skuteczność tej metody¹⁸.

Nie udowodniono znaczącej korzyści wynikającej z użycia dopplera podczas zabiegu w porównaniu z wykrywaniem tętnic hemoroidalnych pod kontrolą palca w odbytnicy¹⁹. W aktualnych wytycznych opracowanych przez European Society of Coloproctology dotyczących leczenia łagodnych chorób proktologicznych, w tym choroby hemoroidalnej, w przypadku hemoroidów w I i II stopniu zaawansowania jako metoda z wyboru rekomendowane jest gumkowanie. Alternatywnymi procedurami zalecanymi przez to towarzystwo są koagulacja podczerwienią (w Polsce mało popularna) i skleroterapia. W przypadku objawowych hemoroidów III stopnia rekomendowane są zabiegi podwiązania tętnicy pod kontrolą dopplerowską z możliwym połączeniem z mukopeksją²⁰.

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu choroby hemoroidalnej?

W IV stopniu zaawansowania choroby hemoroidalnej metody małoinwazyjne są nieskuteczne, chyba że zostaną połączone z procedurami chirurgicznymi, np. z wycięciem anodermalnych fałdów brzeżnych.

Przy obfitych krwawieniach klasyczne wycięcie hemoroidów z zamknięciem tętnic hemoroidalnych jest najskuteczniejszym sposobem leczenia.

Szczelina odbytu

Podstawową zasadą w leczeniu szczeliny odbytu jest postępowanie nieinwazyjne, czyli wstępne leczenie zachowawcze obejmujące dietę i leki zmniejszające napięcie zwieraczy, najczęściej w postaci maści z antagonistami kanałów wapniowych. W przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia miejscowego możliwe jest wykorzystanie innej terapii wpływającej na napięcie mięśni zwieraczy lub stymulującej gojenie.

Ostrzyknięcie toksyną botulinową

W przypadku braku poprawy po zastosowaniu zachowawczych metod leczenia szczeliny odbytu można sięgnąć po podanie toksyny botulinowej, chociaż praktycznie jej działanie jest przemijające i po paru tygodniach często obserwuje się nawrót dolegliwości. Toksyna botulinowa jest stosowana u pacjentów ze znacznie zwiększonym napięciem mięśni zwieraczy i ma za zadanie wpłynąć na przewodnictwo nerwowe oraz czasowo porazić włókna zwieracza wewnętrznego odbytu. Należy mieć jednak na uwadze, że toksyna jest zarejestrowana do procedur dermatologicznych. Nie jest zarejestrowana do leczenia chorób proktologicznych, co może mieć praktyczne implikacje prawne dla lekarza w przypadku wystąpienia powikłań. Skuteczność tej metody oceniana wygojeniem się szczeliny po upływie 8-12 tygodni stwierdzana jest u blisko 80% chorych^21,22.

Nie należy ostrzykiwać szczeliny toksyną w przypadku nasilenia stanu zapalnego i zmian ropnych w kanale odbytu, współistnienia przetoki oraz dużych zmian bliznowatych.

Pneumatyczna dylatacja odbytu

Rycina 4. Zestaw do dylatacji odbytu

Procedurą małoinwazyjną jest rozszerzanie kanału odbytu balonem. Skuteczność tej metody jest dość duża i związana z niewielkim ryzykiem powikłań w postaci inkontynencji^23,24. Zabieg powinien być jednak wykonany w znieczuleniu, najczęściej analgosedacji. Polega on na wprowadzeniu do kanału odbytu balonu i powolnym napełnianiu go do ciśnienia około 40 mmHg oraz utrzymywaniu w kanale odbytu przez mniej więcej 5 min. Obecnie do pneumatycznej dylatacji odbytu stosuje się specjalnie wystandaryzowane balony (ryc. 4).

Ostrzyknięcie szczeliny osoczem bogatopłytkowym

Rycina 5. Ostrzyknięcie szczeliny odbytu osoczem bogatopłytkowym

Metoda ta ma działanie wspomagające i znajduje zastosowanie głównie w leczeniu szczelin o przedłużonym gojeniu oraz w szczelinach nawrotowych. Preparat osocza bogatopłytkowego podawany jest w dno szczeliny oraz pod jej brzegi (ryc. 5). Pobudza to procesy regeneracji, stymuluje mikrokrążenie, co wpływa na przyspieszenie gojenia (epitelializację) w obrębie anodermy. Obserwowany efekt jest dość dobry, a odsetek rejestrowanych powikłań znikomy²⁵.