Stosowane są również terapie łączone, np. podanie toksyny botulinowej w połączeniu z osoczem bogatopłytkowym.

Kiedy nie stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu szczeliny odbytu?

Nie powinno się stosować metod małoinwazyjnych w leczeniu przewlekłych szczelin, które spowodowały powstanie przetoki międzyzwieraczowej, a także w przypadku wątpliwości co do etiologii szczeliny (rak odbytu – konieczność weryfikacji histopatologicznej).

Przetoka odbytu

W przypadku przetok poszukiwania nieinwazyjnych sposobów leczenia są szczególnie ważne, gdyż jest to choroba anatomicznie dotycząca zwieraczy, a postępowanie chirurgiczne wiąże się z ryzykiem pogorszenia trzymania gazów i stolca.

Obliteracja kanału przetoki laserem

Rycina 6. Przygotowanie do procedury laserowej

Rycina 7. Obraz krocza 7 dni po procedurze laserowej

Obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym (FiLaC – fistula-tract laser application closure) jest prosta do wykonania i krzywa uczenia jest krótka (w przeciwieństwie do tradycyjnych procedur chirurgicznych). Po początkowym okresie zachwytu nad tą metodą wydaje się, że powinna być stosowana w leczeniu przetok o konkretnych cechach anatomicznych: prostych i małej średnicy. Producent sprzętu podaje promień obliteracji włókna około 6 mm, ale na podstawie praktyki własnej wydaje się, że przetoki o średnicy powyżej 5 mm nie powinny być kwalifikowane do obliteracji laserowej. Przetoka powinna być prosta, nierozgałęziona, z widocznym otworem wewnętrznym. W celu określenia powyższych cech anatomicznych warto przed zabiegiem wykonać u pacjenta badanie obrazowe. W naszym ośrodku posiłkujemy się ultrasonograficznym badaniem transrektalnym. Właściwa procedura najczęściej poprzedzona jest założeniem luźnego setonu gumkowego na kilka tygodni, co ogranicza stan zapalny i zwiększa skuteczność metody (ryc. 6, 7).

Zabieg jest krótki, brak rany pooperacyjnej umożliwia szybki powrót pacjenta do aktywności zawodowej, jednakże obserwuje się dość dużą nawrotowość. Wskaźnik wygojenia przetok po zabiegu laserowym oceniany jest w badaniach na 55,6-67%^26-28. FiLaC może też być bezpieczną i oszczędzającą zwieracze metodą dla pacjentów z przetoką w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna²⁹.

Stosowanie procedury FiLaC ograniczają wysokie koszty i brak refundacji. Z możliwych komplikacji pooperacyjnych na pierwszym miejscu należy wymienić ropień, który może powstać przy niekompletnym zobliterowaniu kanału przetoki. Z tego też powodu niechętnie stosujemy tę metodę w leczeniu przednich przetok u kobiet z tzw. niskim kroczem, czyli małą odległością między pochwą a odbytem (możliwość pojawienia się ropnia przebijającego się do pochwy i wtórnego powstania przetoki odbytniczo-pochwowej).

Podczas zabiegu stosowane jest włókno radialne o długości emitowanej fali 1470 nm i mocy 12 W. Wykonanie tej procedury powinno być poprzedzone kilkutygodniowym drenażem przetoki sposobem Hipokratesa.

Pasty kolagenowe i kleje tkankowe

Metody te znajdują zastosowanie w leczeniu krótkich, prostych przetok o wąskim świetle. Co prawda oszczędzają zwieracze i są minimalnie inwazyjne, ale wiążą się z wysokimi kosztami i cechują dużą nawrotowością, co sprawia, że nie cieszą się zbyt dużą popularnością w Polsce i na świecie. Preparaty te mają stymulować procesy gojenia i powstawania blizny.

Zatyczka (plug)

Zatyczki do przetok najczęściej są wykonane z fibryny lub innych biologicznych materiałów wchłanialnych. Największą skuteczność można osiągnąć w przypadku leczenia przetok dość niskich i prostych. Procedurę tę także powinien poprzedzać skuteczny drenaż przetoki. Po wprowadzeniu zatyczki do światła przetoki należy zamknąć ujście wewnętrzne, a na zewnątrz otwór pozostawić otwarty dla drenażu. Przeciwwskazaniami do użycia zatyczek są uczulenie na stosowany materiał oraz aktywnie tocząca się infekcja.

Ze względu na rozbieżne wyniki badań oceniających skuteczność tej metody w wyleczeniu przetoki i zapobieganiu nawrotom, a także z powodu stosunkowo wysokich kosztów nie jest ona powszechnie stosowana w Polsce. Wskaźnik gojenia się złożonych przetok leczonych za pomocą zatyczki waha się według różnych badań od 13% do nawet 92%³⁰. Możliwe są także powikłania septyczne po tej procedurze^31,32.

Metoda ta jest zalecana w niektórych wytycznych dotyczących leczenia przetok odbytu w przebiegu choroby Leś­niowskiego-Crohna.

Operacja z użyciem specjalnego fistuloskopu operacyjnego oraz leczenie endoskopowe z wykorzystaniem urządzenia OTSC

Zamknięcie otworu wewnętrznego za pomocą klipsów zakładanych na końcówkę endoskopu (OTSC – over-the-scope clips) z wideofistuloskopią daje odsetek wyleczeń przetok odbytu na poziomie około 80% ze zmniejszeniem ryzyka pogorszenia trzymania stolca, niemniej grupy pacjentów badanych są nieliczne, a okres obserwacji krótki³³. Autorzy jednej z publikacji opisujących leczenie przetok wspomagane techniką wideo (VAAFT – video-assisted anal fistula treatment) u 64 chorych zwracają uwagę na prawie bezbolesny przebieg po zabiegu, mniejsze krwawienie pooperacyjne oraz możliwość powtarzania procedury w razie niepowodzenia przy braku uszkodzenia zwieraczy³⁴.