Decyzja o sposobie operacji

Perforacja stanowi drugą najczęstszą ostrodyżurową prezentację raka jelita grubego i może wystąpić albo w miejscu guza (70% przypadków), albo blisko od niego (30% przypadków)². Szybkie rozpoznanie i interwencja chirurgiczna w celu kontroli źródła są niezbędne do zmniejszenia śmiertelności związanej ze wstrząsem septycznym, zwłaszcza w nierozpoznanych perforacjach.

Kluczowe czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o najlepszej terapii dostosowanej indywidualnie do pacjenta, to:

• intencja (lecznicza/paliatywna)
• stabilność hemodynamiczna pacjenta
• stopień zanieczyszczenia otrzewnej
• miejsce perforacji
• wiek i fizjologia pacjenta (ocena stanu według American Society of Anesthesiologists [ASA] i Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG])
• doświadczenie klinicysty/instytucji w zakresie minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych (MIS – minimally invasive surgery).

Decyzje operacyjne zależne od lokalizacji pierwotnego guza nowotworowego

Prawostronny rak jelita grubego

Pacjenci z prawostronnym rakiem jelita grubego będą wymagali prawostronnej hemikolektomii. W większości sytuacji wykonuje się pierwotne zespolenie jelita cienkiego z jelitem grubym bok do boku. Decyzja taka powinna jednak uwzględniać: stopień zanieczyszczenia otrzewnej, aktualne ukrwienie jelit oraz stan przedoperacyjny i śródoperacyjny pacjenta. Ważne jest, aby pamiętać, że rozejście zespolenia spowodowałoby opóźnienie włączenia chemioterapii i zwiększałoby nie tylko ryzyko ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się choroby, lecz także ryzyko śmiertelności. Operację typu damage control (kontrola uszkodzeń), której celem jest skrócenie czasu operacji chirurgicznej, należy rozważyć u pacjentów, którzy są niestabilni hemodynamicznie lub mają słabe rezerwy fizjologiczne². Pociąga to za sobą konieczność wycięcia uszkodzonego odcinka jelita grubego z wyłonieniem stomii końcowej lub wyłonienia miejsca perforacji jako stomii dwulufowej i płukania + drenażu podczas pierwszej operacji z tymczasowym zamknięciem ściany brzucha oraz przekazania pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) przed etapową drugą operacją w celu przywrócenia ciągłości przewodu pokarmowego i zamknięcia ściany brzucha.

Lewostronny rak jelita grubego

Miejsca perforacji i lokalizacji guza muszą być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o rodzaju operacji lewostronnego raka jelita grubego. Opcje chirurgiczne obejmują:

• resekcję bez zespolenia, taką jak procedura Hartmanna
• resekcję i pierwotne zespolenie (RPA – resection and primary anastomosis) bez stomii
• RPA z dwulufową stomią i dystalnym płukaniem obu końców stomii.

Przy wyborze tych metod leczenia należy wziąć pod uwagę zarówno aktualny stan pacjenta, jak i własne umiejętności.

Breitenstein i wsp.¹⁰ stwierdzili w swoim badaniu kontrolnym z udziałem 110 pacjentów, że RPA z czasową ileostomią była lepszym sposobem leczenia niż zabieg Hartmanna w przypadku lewostronnej perforacji jelita grubego ze względu na wyższe wskaźniki zamknięcia stomii i przy braku rozlanego zapalenia otrzewnej ileostomia wydawała się niepotrzebna. Przytoczony wskaźnik nieszczelności zespoleń wyniósł 13% w grupie chorych poddanych zabiegowi RPA bez stomii.

W wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu LADIES przeprowadzonym przez Lambrichtsa i wsp.¹¹ w 2019 roku, które jest największym do tej pory badaniem randomizowanym dotyczącym perforacji jelita grubego, wykazano znacznie lepsze 12-miesięczne przeżycie bez stomii w grupie pacjentów poddanych RPA (94,6%) w porównaniu z chorymi, u których wykonano procedurę Hartmanna (71,7%) (współczynnik ryzyka 2,79), bez różnicy w zakresie krótkoterminowej zachorowalności i śmiertelności w obu grupach. Autorzy doszli do wniosku, że u pacjentów hemodynamicznie stabilnych, immunokompetentnych w wieku poniżej 85 lat RPA z ileostomią protekcyjną lub bez niej jest preferowana w stosunku do zabiegu Hartmanna jako metoda leczenia perforowanego zapalenia uchyłków.

Niedawno autorzy perspektywicznego, międzynarodowego, wieloośrodkowego, obserwacyjnego badania Goodbye Hartmann z udziałem 1215 pacjentów, którego wyniki opublikowano w 2024 roku¹², zalecali, aby RPA ze stomią lub bez niej uznano za standard chirurgiczny, a procedurę Hartmanna pozostawić dla wyjątkowych przypadków. Autorzy stwierdzili, że RPA jest preferowana u młodszych pacjentów z niskim wynikiem oceny według ASA (≤3), bez niedokrwienia jelita grubego, którzy są operowani przez chirurga z doświadczeniem w przeprowadzeniu co najmniej 50 resekcji jelita grubego (więcej niż 10 zabiegów kolorektalnych rocznie przez ostatnie 5 lat).

Główna korzyść wynikająca z RPA odnosi się zatem do długotrwałego przeżycia bez stomii i braku powikłań związanych z jej wyłonieniem. Dla pacjentów, którzy są niestabilni hemodynamicznie, ze słabymi rezerwami fizjologicznymi, procedura Hartmanna, która jest wykonywana w krótszym czasie, nadal pozostaje bardzo przydatna.

W retrospektywnych badaniach kohortowych obejmujących zarówno łagodne, jak i nowotworowe przypadki wykazano korzyści z laparoskopowego postępowania w perforacjach jelitowych – spowodowanych ostrym zapaleniem uchyłków lub w jatrogennych perforacjach jelita grubego – w postaci zmniejszenia ryzyka zakażeń miejsca operowanego, bez różnicy w zakresie ogólnej zachorowalności i śmiertelności. Jednak w porównaniu z podejściem klasycznym odnotowano niższe wskaźniki zakażenia ran, rozwoju sepsy i krótszy pobyt w szpitalu, bez różnic we wskaźnikach nieszczelności zespoleń lub śmiertelności. W tym samym badaniu wykazano, że laparoskopowy zabieg Hartmanna wiązał się z dłuższymi czasami działania niż operacje otwarte, ale niższymi wskaźnikami niewydolności oddechowej, bez różnic w zakresie śmiertelności czy długości pobytu w szpitalu.

Chociaż współczesne dowody sugerują, że resekcje jelita grubego techniką MIS przynoszą pewne krótkoterminowe korzyści, to decyzje chirurgiczne dotyczące podejścia powinny być zindywidualizowane, biorąc pod uwagę stan pacjenta, wyniki operacyjne i doświadczenie chirurga. Zawarte w piśmiennictwie dowody na przydatność MIS w perforacjach jelitowych w dużej mierze opierają się na przypadkach z opisanymi niezaawansowanymi zmianami w otrzewnej.

Rak odbytnicy

Postępowanie w perforacji raka odbytnicy zależy od jej miejsca. Perforacje śródotrzewnowe mogą powodować znaczne zapalenie otrzewnej i są leczone zgodnie z wytycznymi postępowania w lewostronnych perforacjach raka jelita grubego. W przypadku pozaotrzewnowych nowotworów odbytnicy (środkowa i dolna odbytnica), w których zmiana jest trudna do usunięcia, ostrodyżurowa niska resekcja odbytnicy wiąże się z długim czasem trwania operacji, większym ryzykiem krwawienia i urazu nerwów dna miednicy, pęcherza moczowego oraz narządów płciowych i ogólnie należy jej unikać. Odpowiedni drenaż, wyłonienie stomii powinny być rozpatrywane w warunkach ostrodyżurowych jako pierwszy etap przed planowaną docelową operacją resekcyjną. W przypadku drenażu miejsce jego wykonania powinno zostać włączone do ewentualnego marginesu resekcji, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu lokalnego. Takie podejście pozwala na wyrównanie pacjenta, uzupełnienie diagnostyki i zaplanowanie z zespołem multidyscyplinarnym docelowego postępowania oraz włączenia leczenia neoadiuwantowego, jeżeli takowe jest wymagane.

Autorytety w ocenie sytuacji kładą nacisk na kontrolę zakażenia oraz ocenę stanu klinicznego pacjenta przed rozważeniem kolejnych procedur chirurgicznych.