Z ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym wynika podstawowe zadanie centrów urazowych, które polega na leczeniu najciężej poszkodowanych w wypadkach z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała. W tym celu na szpitalnym oddziale ratunkowym należy dążyć do opanowania stanów zagrożenia życia, takich jak wstrząs urazowy, niewydolność oddechowa i ciasnota wewnątrzczaszkowa, poprzez podjęcie szeroko rozumianej resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej, najefektywniejszej diagnostyki narządowych następstw urazu i zabiegów ratujących życie, z operacjami damage control włącznie.

Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym przewiduje m.in. włączenie do systemu ratownictwa ośrodków wysokospecjalistycznych: kardiologii interwencyjnej i ośrodków udarowych, a w szczególności ośrodków urazowych. Wynika to z faktu, że zawały serca, udary mózgu i obrażenia ciała to trzy najczęstsze przyczyny nagłych zgonów stanowiące łącznie 80% z nich. Tworzenie lepszych warunków do leczenia tych chorych ma na celu zwiększenie ich szans na przeżycie.

W każdej z tych jednostek chorobowych istnieje tzw. okno terapeutyczne (trwające od jednej do kilku godzin), które w przypadkach ciężkich obrażeń ciała określa się często mianem złotej godziny, a pozostający do dyspozycji czas nie przekracza tu od 1 do 4 godzin od wypadku. Opóźnienie leczenia stwarza nie tylko wielokrotnie większe ryzyko śmierci, ale też wielokrotnie większe zagrożenie trwałym inwalidztwem, które, obok ludzkiej tragedii i cierpienia, niosą za sobą także ogromne, w Polsce dotąd niedoceniane i nieoszacowane, następstwa ekonomiczne.

Organizacja ośrodków urazowych

W Stanach Zjednoczonych do reorganizacji ratownictwa medycznego przystąpiono już w latach 70. XX wieku.¹ Najpierw ustalono standardy wyposażenia ambulansów i postępowania w stanach zagrożenia życia. Następnie opracowano zasady nauczania pierwszej pomocy dla techników medycznych, ustalając trzy kategorie zaawansowania. W większości stanów Ameryki wytypowano jednostki szpitalne, tworzące lokalne systemy. Utworzono specjalizację z medycyny ratunkowej. Początkowo przedmiotem działania były nagłe stany kardiologiczne, w latach 70. XX wieku zajęto się udarami i urazami, a ostatecznym produktem tych działań są, wzorowane na BLS (basic life support) i ALS (advanced life support), algorytmy BTLS (basic trauma life support) i ATLS (advanced trauma life support). Wreszcie ustalono sieć centrów urazowych o trzech stopniach kompetencji (zgodnie z opracowanymi w tym celu standardami), by w latach 90. XX wieku dodać do nich IV, a nawet V stopień. Całość nadzorują merytorycznie komitety chirurgów urazowych; powstały też instytucje zajmujące się badaniami epidemiologicznymi, kontrolą jakości, opracowywaniem planów i potrzeb.

Następstwem utworzenia systemu lecznictwa urazowego w danym kraju było zazwyczaj ustalenie przez narodowe komitety traumatologiczne algorytmów postępowania z ofiarami wypadków w okresie przedszpitalnym i szpitalnym.² Ocena realizacji tych wytycznych jest możliwa dzięki ustanowieniu krajowego rejestru przypadków urazowych i akredytacji dla poszczególnych ośrodków.

Doświadczenia krajów rozwiniętych jednoznacznie potwierdziły skuteczność sieci pomocy doraźnej (EMS – Emergency Medical Services) i sieci ośrodków urazowych różnego szczebla. Nie tylko skuteczniej ratują one życie ludzkie, ale także pozwalają oszczędzać pieniądze. W Essen, przy niewielkim nasileniu ciężkości obrażeń, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii wydłużył się, ale śmiertelność zmniejszyła się z 29 do 14%. Zdaniem autorów nastąpiło to głównie dzięki zmniejszeniu liczby zgonów w następstwie niewydolności narządowej lub wielonarządowej, co niewątpliwie wiąże się z poziomem ośrodka leczącego. W ciągu tego okresu wprowadzono kolejno m.in.: wczesną stabilizację złamań, wczesne żywienie dojelitowe, wentylację z dodatnim ciśnieniem w końcowej fazie wydechu (PEEP – positive end-expiratory pressure), wspomaganie immunologiczne, algorytmy postępowania, tzw. ortopedyczna damage control, oraz koncepcję otwartego płuca (open lung concept) – w istocie częstsze użycie PEEP o większych niż dotychczas wartościach.³

W Monachium z kolei stwierdzono, że postępowanie zgodne z tymi zasadami spowodowało skrócenie czasu do rozpoczęcia przetoczenia krwi, do podjęcia operacji ratującej życie, zmniejszenie odsetka opóźnionych rozpoznań oraz zmniejszenie śmiertelności. Wszystkie te różnice były znamienne statystycznie. Dowodzi to, że konsekwentne zastosowanie w ośrodku urazowym opracowanych i sprawdzonych wcześniej standardów do leczenia najciężej poszkodowanych ofiar wypadków przynosi widoczne efekty.⁴

W wieloośrodkowej pracy z Florydy⁵ analizowano ponad 53 tys. dzieci hospitalizowanych z powodu obrażeń w ośrodkach urazowych – dziecięcych i ogólnych. Nie stwierdzono różnic w wynikach leczenia między ośrodkami dziecięcymi a ośrodkami dla dorosłych. Zdecydowanie i znamiennie statystycznie gorsze wyniki leczenia uzyskano natomiast w ośrodkach nieposiadających takiej akredytacji.

Poprawa wyników leczenia po reorganizacji systemu lecznictwa urazowego w USA dotyczy także chorych powyżej 65 r.ż. z obrażeniami o ciężkości powyżej 15 punktów ISS (Injury Severity Score).⁶

Jest to bardzo istotny problem, bo populacja się starzeje (także w Polsce) i coraz częściej mamy do czynienia z takimi pacjentami. Odsetek osób w wieku powyżej 65 lat osiągnie wkrótce 25%, a trzeba pamiętać, że osoby te są 2-4-krotnie bardziej narażone na urazy niż pozostali, są przy tym obarczone szeregiem chorób, które istotnie pogarszają ich rokowanie nawet po nie najcięższym urazie.⁷

W 1998 r. Amerykański Związek Chirurgów przeprowadził weryfikację ośrodków urazowych. Badaniem objęto prawie 8000 pacjentów. Stwierdzono skrócenie czasu hospitalizacji o 10%, zmniejszenie śmiertelności o 1/3 i zmniejszenie kosztów leczenia o 5%.⁸

Porównując wyniki leczenia mnogich obrażeń ciała (MOC), stwierdzono, że zależą one nie tylko od ciężkości obrażeń, mechanizmu urazu i wieku leczonych, ale także od liczby leczonych.^9,10 Ważne jest zatem doświadczenie zespołu. Podobnie, stała obecność rezydentów skraca czas pobytu chorego na oddziale ratunkowym i czas hospitalizacji.¹¹

Chociaż nigdy nie udowodniono, że większy napływ chorych oznacza wyższy poziom leczenia, każdy chirurg wie, że im więcej wykonuje jakichś operacji, tym sprawniej to robi, a liczba powikłań maleje. To samo spostrzeżenie dotyczy całych zespołów. Stąd też ośrodki urazowe podejmują szereg działań zmierzających do zwiększenia liczby leczonych chorych.¹²

Ocena jakości, która w traumatologii ma podstawowe znaczenie, możliwa jest w zasadzie dopiero po uruchomieniu krajowego systemu rejestracji danych. Badacze z Detroit przeanalizowali pod tym kątem dane pochodzące z 242 centrów urazowych.¹³ Najmniejszą śmiertelność (4,8%) obserwowano w 14 ośrodkach, w których leczono rocznie ponad 1200 chorych, największą zaś (6,34%) w 33 ośrodkach, w których odnotowano mniej niż 800 przyjęć rocznie.

Nawet najlepszy system wymaga jednak wyszkolonych na odpowiednim poziomie ratowników i lekarzy. Szeroko rozpowszechniony już w świecie ATLS nauczany jest na kursach dla profesjonalistów. Popularność zyskuje także European Trauma Course (ETC).

Traumatologia w Polsce – rozmieszczenie ośrodków urazowych

Wyniki leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała uzyskiwane w kilku polskich ośrodkach akademickich wcale nie odbiegają od opisywanych w doniesieniach pochodzących z czołowych ośrodków na świecie, generalnie jednak polskie obserwacje na temat urazowości są alarmujące. Liczba chorych po urazach rośnie, podobnie jak ciężkość obrażeń, wzrasta przy tym liczba obrażeń najgroźniejszych (głowy, klatki piersiowej i jamy brzusznej, w tym mnogich obrażeń ciała). Śmiertelność pourazowa sięga 75/100 tys. osób rocznie, a śmiertelność w następstwie wypadków drogowych jest 2-4 razy większa niż w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej.¹⁴ Wdrażanie systemu ratownictwa medycznego, mimo niewątpliwego postępu w tej dziedzinie, nie przynosi odczuwalnych rezultatów we wskaźnikach umieralności i chorobowości.

Jak napisano wyżej, doświadczenia krajów zachodnich wskazują, że najlepiej tworzyć podobne centra urazowe dla populacji liczącej co najmniej milion osób, a optymalnie dla dwóch milionów i więcej. Wynika to nie tylko z wysokich kosztów, ale też z konieczności odpowiednio dużego napływu pacjentów w celu zapewnienia wykorzystania posiadanych środków dla jak największej liczby poszkodowanych oraz osiągnięcia niezbędnego doświadczenia i sprawności przez zatrudnione tam osoby.

Z drugiej strony, czas dojazdu z miejsca zdarzenia do szpitala nie powinien przekraczać godziny. W pierwszym etapie należało więc utworzyć ośrodki jedynie w największych aglomeracjach miejskich, uniwersyteckich, tak by – przy uwzględnieniu powiatów ościennych – objęły one opieką jak największą liczbę ludności. W trakcie realizacji projektu z różnych względów odstąpiono od tej zasady, tworząc 14 takich ośrodków w miastach wojewódzkich z wyjątkiem Szczecina i Opola.