dr n. med. Olga Kruszelnicka

Zatorowość płucna stanowi wyzwanie dla wielu specjalizacji medycznych, w tym zabiegowych. Zróżnicowanie jej obrazu klinicznego skłania do czujności diagnostycznej, zapoznania się z czynnikami ryzyka, jak również metodami leczenia.

Wprowadzenie

W Polsce co rok około 36 tys. chorych zapada na zatorowość płucną (ZP). W około 70% przypadków są to osoby po 60 r.ż. Pomimo leczenia śmiertelność wśród chorych stabilnych klinicznie ocenia się na 3-15%, a w przypadkach przebiegających ze wstrząsem lub hipotonią na >15%. ZP jest przyczyną około 10% zgonów chorych hospitalizowanych. Jak wynika z badania ENDORSE przeprowadzonego w 2008 r., właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową otrzymuje tylko 66% chorych na oddziałach zabiegowych i 35% pacjentów leczonych zachowawczo, u których ta profilaktyka powinna być stosowana.^1,2

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny jest kluczowy w rozpoznaniu ZP. Do najczęstszych objawów należą:

• duszność (50-80%)
• tachypnoe (70%)
• tachykardia (26-40%)
• sinica (11%).

Ponadto mogą pojawić się: ból w klatce piersiowej (u 39% chorych o typie opłucnowym – kłujący, a u 15% – zamostkowy), kaszel (20-23%) i krwioplucie (8-11%). U 24% chorych występują objawy zakrzepicy żył głębokich. U 30% chorych ZP jest bezobjawowa.^1-4

Objawy przeciążenia prawej komory towarzyszące niekiedy ZP to:

• poszerzenie żył szyjnych
• szmer niedomykalności trójdzielnej
• zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu.

Tabela 1. Klasyfikacja zatorowości płucnej pod względem ryzyka wczesnego zgonu, tj. zgonu...

Może wystąpić hipotonia lub wstrząs albo nagłe zatrzymanie krążenia. ZP może przebiegać pod postacią omdlenia (6-19%) lub nawracających omdleń. Może przypominać ostry zespół wieńcowy, zawał płuca lub zapalenie płuc. W jej przebiegu może dojść wtórnie do zawału serca lub obrzęku płuc. Obraz kliniczny ZP jest bardzo bogaty. ZP przybiera również maski innych chorób: zawału prawej komory, tamponady, zapalenia osierdzia, tętniaka rozwarstwiającego aorty, zaostrzenia niewydolności serca, pierwotnego nadciśnienia płucnego, kardiomiopatii, astmy oskrzelowej, odmy opłucnowej, bólów mięśniowo-szkieletowych, złamania żeber lub zmian zapalnych żeber.

Klasyfikacja zatorowości płucnej

W zależności od rokowania zatorowość płucną dzielimy na dwie główne postacie: wysokiego i niewysokiego (pośredniego lub małego) ryzyka wczesnego zgonu, tj. zgonu wewnątrzszpitalnego (inaczej zgonu w ciągu 30 dni) (tab. 1). Podział ZP dodatkowo komplikuje określenie stopnia jej prawdopodobieństwa (tab. 2). Prawdopodobieństwo ZP oceniamy w skali genewskiej lub w skali Wellsa. Obie skale są bardzo podobne: spośród czynników predysponujących uwzględniają przebytą ZP lub zakrzepicę żył głębokich, zabieg chirurgiczny i unieruchomienie oraz niewyleczony nowotwór złośliwy. W badaniu podmiotowym obie uwzględniają krwioplucie, a w przedmiotowym objawy zakrzepicy żył głębokich i przyśpieszenie akcji serca. Tym, co je zasadniczo różni, jest silne kryterium użyte w skali Wellsa: inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP. Świadczy ono o bardzo praktycznym podejściu do diagnostyki ZP. Pokolenia lekarzy propagowały twierdzenie, że jeżeli o zatorowości płucnej się myśli, to ona już jest. Charakterystyka ZP pod względem ryzyka wczesnego zgonu i określenia prawdopodobieństwa z użyciem jednej z wymienionych skal stanowi podstawę postępowania według aktualnych wytycznych.

Tabela 2. Ocena prawdopodobieństwa zatorowości płucnej w zmodyfikowanej skali genewskiej i skali Wellsa

Niemniej do wytycznych należy podchodzić z pewną rezerwą. Na przykład autorzy wytycznych wyróżniają w zatorowości płucnej wysokiego ryzyka postać przebiegającą ze wstrząsem lub hipotonią, a nie wspominają o nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). W tej szczególnej sytuacji klinicznej nie mają one bowiem znaczenia, gdyż opóźnienie działania liczone w minutach, tj. niepodanie natychmiast leków trombolitycznych, skutkuje zgonem chorego, podanie zaś może spowodować spektakularną poprawę. Dowód na leczoną przebytą zatorowość płucną pojawi się najpewniej dopiero później jako trójkątny cień zawału płuca w RTG klatki piersiowej. W tym przypadku lekarz bierze na siebie ryzyko działania opartego wyłącznie na obrazie klinicznym zatrzymania krążenia z sinicą centralną o różnej intensywności. W tej ekstremalnej sytuacji standardy okazują się mało przydatne. Ocena ryzyka zgonu i ryzyka związanego z leczeniem jest w zatorowości płucnej najtrudniejsza. Zdarza się, że nagła śmierć sercowa jest pierwszym i ostatnim objawem ZP. Jak dużym wyzwaniem dla lekarza jest ZP, świadczą badania sekcyjne osób, które zmarły nagle. Tylko u 7% z nich zatorowość płucną rozpoznano za życia.

Zatorowość płucna wysokiego ryzyka zgonu może odpowiadać nawet za 40% zgonów wewnątrzszpitalnych w populacji nieleczonych chorych, a w populacji osób prawidłowo diagnozowanych i leczonych za 2-18%. W ZP wysokiego ryzyka 30% zgonów następuje przed upływem godziny od wystąpienia objawów.^1,2 W przypadku ZP z towarzyszącym wstrząsem lub hipotonią nie ma konieczności oznaczania markerów uszkodzenia serca, nie jest też niezbędne badanie obrazowe prawej komory. To ostatnie warto jednak wykonać, jeśli nie powoduje istotnej zwłoki w leczeniu, żeby mieć dodatkowy argument za ewentualnym wdrożeniem trombolizy.