dr n. med. Olga Kruszelnicka

Zatorowość płucna stanowi wyzwanie dla wielu specjalizacji medycznych, w tym zabiegowych. Zróżnicowanie jej obrazu klinicznego skłania do czujności diagnostycznej, zapoznania się z czynnikami ryzyka, jak również metodami leczenia.

Wprowadzenie

W Polsce co rok około 36 tys. chorych zapada na zatorowość płucną (ZP). W około 70% przypadków są to osoby po 60 r.ż. Pomimo leczenia śmiertelność wśród chorych stabilnych klinicznie ocenia się na 3-15%, a w przypadkach przebiegających ze wstrząsem lub hipotonią na >15%. ZP jest przyczyną około 10% zgonów chorych hospitalizowanych. Jak wynika z badania ENDORSE przeprowadzonego w 2008 r., właściwą profilaktykę przeciwzakrzepową otrzymuje tylko 66% chorych na oddziałach zabiegowych i 35% pacjentów leczonych zachowawczo, u których ta profilaktyka powinna być stosowana.^1,2

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny jest kluczowy w rozpoznaniu ZP. Do najczęstszych objawów należą:

• duszność (50-80%)
• tachypnoe (70%)
• tachykardia (26-40%)
• sinica (11%).

Ponadto mogą pojawić się: ból w klatce piersiowej (u 39% chorych o typie opłucnowym – kłujący, a u 15% – zamostkowy), kaszel (20-23%) i krwioplucie (8-11%). U 24% chorych występują objawy zakrzepicy żył głębokich. U 30% chorych ZP jest bezobjawowa.^1-4

Objawy przeciążenia prawej komory towarzyszące niekiedy ZP to:

• poszerzenie żył szyjnych
• szmer niedomykalności trójdzielnej
• zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu.

Tabela 1. Klasyfikacja zatorowości płucnej pod względem ryzyka wczesnego zgonu, tj. zgonu w ciągu 30 dni (wg wytycznych ESC z 2014 r.)

Może wystąpić hipotonia lub wstrząs albo nagłe zatrzymanie krążenia. ZP może przebiegać pod postacią omdlenia (6-19%) lub nawracających omdleń. Może przypominać ostry zespół wieńcowy, zawał płuca lub zapalenie płuc. W jej przebiegu może dojść wtórnie do zawału serca lub obrzęku płuc. Obraz kliniczny ZP jest bardzo bogaty. ZP przybiera również maski innych chorób: zawału prawej komory, tamponady, zapalenia osierdzia, tętniaka rozwarstwiającego aorty, zaostrzenia niewydolności serca, pierwotnego nadciśnienia płucnego, kardiomiopatii, astmy oskrzelowej, odmy opłucnowej, bólów mięśniowo-szkieletowych, złamania żeber lub zmian zapalnych żeber.

Klasyfikacja zatorowości płucnej

W zależności od rokowania zatorowość płucną dzielimy na dwie główne postacie: wysokiego i niewysokiego (pośredniego lub małego) ryzyka wczesnego zgonu, tj. zgonu wewnątrzszpitalnego (inaczej zgonu w ciągu 30 dni) (tab. 1). Podział ZP dodatkowo komplikuje określenie stopnia jej prawdopodobieństwa (tab. 2). Prawdopodobieństwo ZP oceniamy w skali genewskiej lub w skali Wellsa. Obie skale są bardzo podobne: spośród czynników predysponujących uwzględniają przebytą ZP lub zakrzepicę żył głębokich, zabieg chirurgiczny i unieruchomienie oraz niewyleczony nowotwór złośliwy. W badaniu podmiotowym obie uwzględniają krwioplucie, a w przedmiotowym objawy zakrzepicy żył głębokich i przyśpieszenie akcji serca. Tym, co je zasadniczo różni, jest silne kryterium użyte w skali Wellsa: inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP. Świadczy ono o bardzo praktycznym podejściu do diagnostyki ZP. Pokolenia lekarzy propagowały twierdzenie, że jeżeli o zatorowości płucnej się myśli, to ona już jest. Charakterystyka ZP pod względem ryzyka wczesnego zgonu i określenia prawdopodobieństwa z użyciem jednej z wymienionych skal stanowi podstawę postępowania według aktualnych wytycznych.

Tabela 2. Ocena prawdopodobieństwa zatorowości płucnej w zmodyfikowanej skali genewskiej i skali Wellsa

Niemniej do wytycznych należy podchodzić z pewną rezerwą. Na przykład autorzy wytycznych wyróżniają w zatorowości płucnej wysokiego ryzyka postać przebiegającą ze wstrząsem lub hipotonią, a nie wspominają o nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). W tej szczególnej sytuacji klinicznej nie mają one bowiem znaczenia, gdyż opóźnienie działania liczone w minutach, tj. niepodanie natychmiast leków trombolitycznych, skutkuje zgonem chorego, podanie zaś może spowodować spektakularną poprawę. Dowód na leczoną przebytą zatorowość płucną pojawi się najpewniej dopiero później jako trójkątny cień zawału płuca w RTG klatki piersiowej. W tym przypadku lekarz bierze na siebie ryzyko działania opartego wyłącznie na obrazie klinicznym zatrzymania krążenia z sinicą centralną o różnej intensywności. W tej ekstremalnej sytuacji standardy okazują się mało przydatne. Ocena ryzyka zgonu i ryzyka związanego z leczeniem jest w zatorowości płucnej najtrudniejsza. Zdarza się, że nagła śmierć sercowa jest pierwszym i ostatnim objawem ZP. Jak dużym wyzwaniem dla lekarza jest ZP, świadczą badania sekcyjne osób, które zmarły nagle. Tylko u 7% z nich zatorowość płucną rozpoznano za życia.

Zatorowość płucna wysokiego ryzyka zgonu może odpowiadać nawet za 40% zgonów wewnątrzszpitalnych w populacji nieleczonych chorych, a w populacji osób prawidłowo diagnozowanych i leczonych za 2-18%. W ZP wysokiego ryzyka 30% zgonów następuje przed upływem godziny od wystąpienia objawów.^1,2 W przypadku ZP z towarzyszącym wstrząsem lub hipotonią nie ma konieczności oznaczania markerów uszkodzenia serca, nie jest też niezbędne badanie obrazowe prawej komory. To ostatnie warto jednak wykonać, jeśli nie powoduje istotnej zwłoki w leczeniu, żeby mieć dodatkowy argument za ewentualnym wdrożeniem trombolizy.