U części pacjentów prezentujących fenotypowe objawy zespołu mnogich rodzinnie występujących nabłoniaków włosowych udowodniono obecność mutacji genetycznych w chromosomie 9p21 (gen PTCH1). Te przypadki określa się jako MFT2 (szczegółowe dane dotyczące występowania, diagnostyki, leczenia itd. tego schorzenia obecnie nie są dostępne), w odróżnieniu od wcześniej wspomnianych MFT1 z mutacją w genie CYLD^2,6,7. Poza tym opisano kilka przypadków mnogich TE niewystępujących rodzinnie (MNF-TE – multiple non-familial TE), przy czym w jednym z nich zmiany były zlokalizowane tylko po prawej stronie twarzy, co powinno nasuwać podejrzenie mozaicyzmu^4,8,9.

Objawy skórne w CCS zwykle pojawiają się w 2 lub 3 dekadzie życia. Pierwsze zmiany zazwyczaj rozwijają się w okresie dojrzewania na skórze głowy i twarzy, ale mogą również występować na tułowiu i w miejscach chronionych przed słońcem, takich jak skóra narządów płciowych i pach. W kolejnych latach zmiany stają się liczniejsze, większe i mogą tworzyć skupiska. Nie mają tendencji do ustępowania. U kobiet zmiany często są bardziej liczne niż u mężczyzn⁵.

Pierwsze TE (cribriform TB) pojawiają się już w dzieciństwie, a w okresie pokwitania i w kolejnych okresach życia guzków przybywa (z czasem ich liczba sięga od kilku do kilkudziesięciu, a nawet kilkuset). Lokalizują się najczęściej obustronnie w okolicach fałdów nosowo-policzkowych (ryc. 2), przyśrodkowych części powiek oraz na pozostałej skórze twarzy, a nawet w przewodach słuchowych zewnętrznych (ryc. 3) w postaci drobnych (0,2-1 cm), kopulastych, spoistych, cielistych guzków, czasem tworzących zlewne konglomeraty. Nie mają tendencji do wrzodzenia, a jeśli taka wystąpi, to (pomijając uraz mechaniczny) może wskazywać na pojawienie się zmiany złośliwej, zwłaszcza BCC².

Rycina 2. Liczne nabłoniaki włosowe (klasyczne trichoepithelioma, cribriform trichoblastoma) w okolicach fałdu nosowo-policzkowego, górnej wargi oraz przyśrodkowych części powiek w zespole mnogich rodzinnych nabłoniaków włosowych (multiple familial trichoepithelioma) u mężczyzny w średnim wieku

Rycina 3. Konglomerat nabłoniaków włosowych w obrębie małżowiny usznej powodujący osłabienie słuchu u tego samego mężczyzny

Oblak (cylindroma) jest najczęstszym nowotworem w BSS. Występuje on w obrębie skalpu i okolic uszu w postaci wolno rosnących, spoistych guzów o gładkiej, różowej lub niebieskawej, czasem teleangiektatycznej powierzchni, o średnicy 0,5-3 cm, zazwyczaj licznych (od dziesięciu do kilkuset), tworzących konglomeraty – co było powodem określenia mnogich cylindroma mianem „guza turbanowego” (turban tumor). Również spiradenoma występuje w postaci różowych lub niebieskawych guzków o gładkiej powierzchni, głównie na tułowiu, ale też poza nim, niekiedy jest bolesny. Oba guzy są klinicznie podobne, różnią się jednak obrazem histologicznym (choć czasem prezentują cechy wspólne, co jest określane mianem „spiradenocylindroma” i stanowi kolejny dowód przemawiający za ich wspólnym rodowodem). Histologicznie mają one cechy zbliżone do gruczołów potowych apokrynowych, jednak histogenetycznie należy je wiązać z szerzej pojętą jednostką włosowo-łojowo-apokrynową. Mimo że te nowotwory zwykle są łagodne, mogą ulec transformacji złośliwej, którą należy podejrzewać w przypadku zmian różniących się wyglądem od innych, rosnących w szybkim tempie, a także pojawienia się krwawienia lub owrzodzenia, co występuje w 5-10% przypadków^2,5.

U niektórych osób z CCS (ok. 3%) rozwijają się nowotwory gruczołów ślinowych (MBCA), zwykle po 40 r.ż., w śliniance przyusznej; mogą być obustronne. MBCA jest chorobą łagodną, którą można leczyć chirurgicznie, ale u 25% chorych guzy nawracają. Jeszcze rzadziej (dotychczas opisano 3 przypadki) występuje cylindroma płuc. Guzy te, pojedyncze lub mnogie, mogą rozwijać się w dużych drogach oddechowych i utrudniać oddychanie⁴.

CCS jest rzadkim zespołem, choć dokładna częstość występowania nie jest znana. Jego występowanie stwierdza się we wszystkich grupach etnicznych, dotyka on w równym stopniu kobiet, jak i mężczyzn. Badania genetyczne w kierunku mutacji CYLD powinno się rozważyć u pacjentów, u których ≥2 cylindroma, spiradenoma lub TE zostały potwierdzone histopatologicznie, oraz w przypadku stwierdzenia pojedynczych cylindroma, spiradenoma lub TE u pacjentów mających krewnych pierwszego stopnia, u których histologicznie potwierdzono którykolwiek z tych nowotworów⁵.

TB opisywano także jako składowe innych niż CCS zespołów genetycznych, do których zalicza się:

• Zespół Bazex-Dupré-Christol (OMIM 301845) – do najczęściej opisywanych w piśmiennictwie cech fenotypowych tego schorzenia należą zaburzenia struktury włosów (pili torti i/lub trichorrhexis nodosa), prosaki oraz skłonność do występowania BCC w późniejszych okresach życia, ale także zanikowe zapalenie mieszków włosowych, TE, hypotrichosis i hypohidrosis. Mutacja odpowiedzialna za ten zespół jest dziedziczona w sposób dominujący i została zlokalizowana na długim ramieniu chromosomu X^8,10,11.
• Zespół Rombo – składają się na niego zanik mieszków włosowych, atrophoderma vermiculatum, zanik brwi i rzęs, hypotrichosis, hypohidrosis, sinica palców rąk i stóp, prosaki, TE, BCC. Jest dziedziczony autosomalnie dominująco².

Obraz dermoskopowy TB

Główną cechą TB obserwowaną w dermatoskopii są krótkie, rozgałęziające się teleangiektazje, czasem tworzące koronę na obwodzie. Tło jest perłowe, z prześwitującymi prosakami, białawymi pasmami i brązowymi globulami. W klasycznym TE (a więc tym spotykanym w zespołach genetycznych) obraz jest podobny: na tle białego podłoża z prześwitującymi prosakami widać drobne, cienkie, rozgałęzione naczynia. W desmoplastycznym TE podłoże ma kolor kości słoniowej lub perłowobiały, a naczynia mogą być grubsze i bardziej rozgałęzione.

Bardzo podobny dermatoskopowy obraz rozgałęziających się teleangiektatycznych naczyń występuje w przypadku guzkowej postaci BCC oraz guza Pinkusa i choć naczynia są w nich grubsze, bardziej rozgałęzione, to nie na tyle, by w sposób pewny zróżnicować te guzy z TB na podstawie dermatoskopii¹². Podobnie brązowoszare, owoidne struktury, będące wynikiem gromadzenia melaniny w gniazdach nowotworowych, występują zarówno w TB (zwłaszcza w dużych guzach), jak i w BCC, choć częściej można je znaleźć w przypadku pierwszego z nich, podobnie jak struktury prosakopodobne i żółte globule¹³. Jeszcze trudniejsze wydaje się różnicowanie dermoskopowe TB z BCC w obrębie znamienia łojowego z powodu niewyraźnego wzorca naczyniowego. Pomocne w rozpoznaniu obu guzów mogą tu być czarne lub szarobrązowe owoidne struktury, jednak różnice w obrazie są zbyt dyskretne, aby na nich opierać ostateczną diagnozę¹⁴. Podstawą różnicowania jest badanie histopatologiczne.

Obraz TB w refleksyjnej mikroskopii konfokalnej

W literaturze są dostępne pojedyncze prace dotyczące przydatności refleksyjnej mikroskopii konfokalnej (RCM – reflectance confocal microscopy) w różnicowaniu TB i BCC. Pampena i wsp. uznali szczeliny okołoguzowe (peritumoural clefting), obecne jedynie w BCC, za cechę kluczową w różnicowaniu tego nowotworu z TB¹⁵. Jednak brak tych szczelin w badaniu RCM nie przesądza o rozpoznaniu TB¹⁶.

Histopatologia TB i warianty histologiczne

TB to umiejscowione w skórze właściwej, rzadziej sięgające do tkanki podskórnej, dobrze odgraniczone guzy, czasami tworzące skupisko guzków. Guzy nie mają połączenia z naskórkiem, wyrastają z mieszków włosowych i składają się z dwóch elementów: nabłonkowego, odpowiadającego komórkom zawiązków mieszka włosowego, który tworzą bazaloidne komórki o skąpej cytoplazmie, oraz otaczającego elementu łącznotkankowego, który miejscami odpowiada mezenchymalnemu zrębowi brodawek włosa, z charakterystycznymi puchatymi fibroblastami, w związku z czym można zaobserwować typowe struktury określane jako „papillary mesenchymal bodies” („mezenchymalne ciałka brodawek włosa”), w pozostałych miejscach ogniska nabłonkowe są zaś otoczone delikatnymi włóknami kolagenowymi i cienkimi fibroblastami, co odpowiada włóknistej pochewce włosa (ryc. 4). Mezenchymalne ciałka brodawek włosa mogą przypominać typową brodawkę włosa z wypukłą częścią mezenchymalną otoczoną półkolistym rzędem walcowatych komórek bazaloidnych, ale częściej brodawka jest spłaszczona lub wklęsła, co jest określane jako „continuous follicular papilla” („ciągła brodawka mieszka włosowego”) (ryc. 5). Wśród pasm bazaloidnych komórek można dostrzec drobne torbielki mieszkowe. Mogą one również zawierać komórki jasne zróżnicowane w kierunku komórek tricholemmy lub komórek łojowych. Czasem bywają skolonizowane przez melanocyty i komórki Merkla. Tworzące guz jednostki włóknisto-nabłonkowe są otoczone szczelinami oddzielającymi go od zdrowej skóry. Łącznotkankowy zrąb może w niektórych przypadkach zawierać amyloid, większe ilości mucyny lub komórki tłuszczowe^1,2.

Rycina 4. Obraz mikroskopowy nabłoniaka włosowego (klasycznego trichoepithelioma). Ogniska bazaloidnych komórek wyrastające wąskimi pasmami z pochewek mieszków włosowych (typ cribriform i retiform), otoczone włóknistym zrębem ze szczeliną otaczającą guzek (H + E, powiększenie obiektywu 10 ×)

Rycina 5. Obraz mikroskopowy nabłoniaka włosowego (klasycznego trichoepithelioma). „Papillary mesenchymal body” oraz fragment szczeliny w otaczającym guzek zrębie (H + E, powiększenie obiektywu 40 ×)