Ze względu na cechy architektoniczne wyróżnia się następujące odmiany TB:

• large nodular: duży guz lub konglomerat złożony z kilku guzków, często z widocznymi złogami melaniny (częste utkanie w TB na podłożu znamienia łojowego)
• small nodular: drobne guzki zbudowane z elementu nabłonkowego, otoczone włóknistym zrębem, który dominuje w masie nowotworowego guzka
• adamantinoid (lymphadenoma): charakterystyczna jest budowa ognisk nabłonkowych, których obwód tworzy rząd palisadowato ułożonych komórek bazaloidnych, a środek formują większe jasne komórki o pęcherzykowatym jądrze, z wyraźnymi jąderkami i obfitą cytoplazmą, oraz limfocyty, wśród których widać też większe komórki wielojądrzaste podobne do komórek Reed-Sternberga
• retiform, racemiform: ogniska komórek bazaloidnych układem przypominają sieć lub kiście winogron
• cribriform (klasyczny TE): ogniska komórek bazaloidnych przypominają sito
• columnar (desmoplatyczny TE): najczęściej zlokalizowany w górnych warstwach skóry siateczkowatej, tworzą go drobne pasma, kolumny i gniazda bazaloidnych komórek otoczone zbitym włóknistym zrębem (ryc. 6)².

Rycina 6. Obraz mikroskopowy desmoplastycznego nabłoniaka włosowego (H + E, powiększenie obiektywu 10 ×)

Różnicowanie histologiczne obejmuje głównie BCC, który nie ma charakterystycznego dla TB zrębu mieszkowego i brodawkowatych ciałek mezenchymalnych, szczeliny znajdują się tuż pod błoną podstawną ognisk nowotworowych; w większości przypadków wyrasta on z dolnej części naskórka. Drugim podobnym do TB nowotworem, zwłaszcza w przypadku powierzchownych biopsji, jest microcystic adnexal carcinoma (MAC), nowotwór złośliwy o naciekającym wzroście².

Immunohistochemicznie komórki tworzące część nabłonkową guzów mają profil komórek rozrodczych mieszka (follicular germ cells), wykazują ekspresję cytokeratyn CK5/6, CK14, CK15, CK17 i CK19, przy braku ekspresji cytokeratyn 1, 4, 7, 8, 10, 13, 18 i 20. Ponadto są BerEP4 pozytywne. Są to markery typowe również dla BCC, zatem wymienione immunohistochemiczne barwienia nie różnicują tych dwóch podobnych do siebie guzów. Natomiast MAC jest BerEP4 negatywny i ten marker immunohistochemiczny może być przydatny do różnicowania². Markerem immunohistochemicznym różnicującym TB od BCC jest receptor androgenowy (AR) negatywny w TB i pozytywny w BCC⁶.

Składowa mezenchymalna guzów wykazuje ekspresję CD34, smooth muscle actin oraz intermediate filament nestin, nie są one jednak specyficzne dla TB².

Uwzględniając powyższe informacje, przeprowadzanie analizy immunohistochemicznej w celu odróżnienia TB od zmian złośliwych nie jest rutynową praktyką, a morfologia komórek, szczególnie zaś ich konfiguracja, nadal odgrywa fundamentalną rolę w postawieniu właściwej diagnozy¹⁷.

Ryzyko zezłośliwienia

Ryzyko zezłośliwienia w przypadku guzów sporadycznych jest niskie. Istnieją dwa histologiczne warianty złośliwej formy TB:

• rak trichoblastyczny (TBCA – trichoblastic carcinoma)
• rakomięsak trichoblastyczny (TBCASA – trichoblastic carcinosarcoma).

Pierwszy z nich charakteryzuje się atypią komórkową w obrębie komponentu nabłonkowego i „łagodnym” mieszkowym komponentem zrębowym, w drugim zaś atypia komórkowa dotyczy komórek obu składowych: części nabłonkowej oraz mieszkowego zrębu. Jądra komórek są hiperchromatyczne, nieregularne, występują atypowe figury podziałów oraz tzw. crowding, czyli skupienia atypowych komórek.

W genetycznych zespołach obok TB częściej pojawiają się BCC niż TBCA lub TBCASA, jednak spiradenoma może przejść w spiradenocarcinoma, a oblak w cylindrocarcinoma².

Podłoże genetyczne

W sporadycznych guzach znajdowano mutacje oraz polimorfizmy w genach: CTNNB1 (kodującym β-kateninę), HRAS, PTCH1 (gen supresorowy, którego mutacje odpowiadają m.in. za rozwój BCC).

Mutacje w genie CYLD są odpowiedzialne m.in. za mnogie TE w CCS (MFT1). Obecnie opisano już ponad 100 patologicznych wariantów CYLD i ciągle odkrywa się nowe. Co ważne w kontekście CCS, CYLD negatywnie reguluje kilka kluczowych szlaków wpływających na przeżycie komórek ważnych dla rozwoju, wzrostu i utrzymania włosów, w tym NF-κB, Wnt, Notch i TGF-β, które są również ważne w stanach zapalnych i nowotworach. Zwraca uwagę brak korelacji genotypowo-fenotypowej i wydaje się, że stwierdzenie konkretnej mutacji nie pozwala przewidzieć ciężkości choroby. Oprócz kilku innych przypuszczalnych, ale niezidentyfikowanych przyczyn środowiskowych lub stylu życia, dużą różnorodność fenotypową u pacjentów z CCS można również wyjaśnić obecnością wariantów genetycznych zlokalizowanych poza locus genu CYLD, które mogłyby dodatkowo modyfikować fenotyp. Warianty genetyczne zidentyfikowane w STAT3, TRAF3 i NBR1 przy jednoczesnej utracie funkcji CYLD mogą wpływać na aktywność NF-κB w komórkach nowotworowych w przebiegu CCS – wyniki ostatnich analiz funkcjonalnych potwierdzają rolę tych genów w modulacji funkcji CYLD⁴.

W MFT2 mutacje nie dotyczą genu CYLD, lecz PTCH1^2,4,5,7.

Diagnostyka różnicowa

W różnicowaniu klinicznym pojedynczych TB należy wziąć pod uwagę BCC, znamię Mieschera oraz inne łagodne guzy przydatkowe: torbiel naskórkową, torbiel skórzastą, torbiel włosową, oblaka (cylindroma), eccrine poroma, eccrine nevus, znamię zaskórnikowe, gruczolaka łojowego, trichofolliculoma, tricholemmoma, nabłoniaka wapniejącego (epithelioma calcificans Malherbe, pilomatrixoma).

Desmoplastyczny TE może przypominać twardzinopodobnego BCC lub zanikową bliznę.