Profilaktyka i monitorowanie powikłań – nadzór internistyczno-położniczy

Ciąża u kobiet z cukrzycą przedciążową wiąże się ze zwiększonym ryzykiem progresji powikłań mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia) oraz powikłań położniczych, w tym zaburzeń nadciśnieniowych, stanu przedrzucawkowego, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu (IUGR – intrauterine growth restriction) i porodu przedwczesnego. Na początku ciąży wskazane jest zaplanowanie zakresu monitorowania oraz zasad konsultacji specjalistycznych.

Retinopatia

U kobiet z cukrzycą typu 1 bądź 2 zaleca się badanie okulistyczne przed planowaną ciążą lub najpóźniej w I trymestrze, a następnie kontrolę co trymestr oraz do 12 miesięcy po porodzie. U pacjentek z GDM niemających dodatkowych wskazań rutynowe badanie okulistyczne nie jest wymagane.

Nefropatia

Zaleca się ocenę albuminurii (np. ACR) i eGFR przed ciążą oraz w jej trakcie, regularną kontrolę ciśnienia tętniczego i dobór leczenia hipotensyjnego z uwzględnieniem bezpieczeństwa płodu.

Profilaktyka stanu przedrzucawkowego

U kobiet z grupy wysokiego ryzyka stosuje się profilaktykę kwasem acetylosalicylowym w dawce 100-150 mg/24 h. Włącza się ją między 12 a 16 tygodniem i kontynuuje do ok. 36 tygodnia ciąży (decyzja położnika).

Nadciśnienie tętnicze

Leczenie hipotensyjne zwykle wdraża się przy wartościach >140/90 mmHg. U kobiet z nadciśnieniem przewlekłym lub nefropatią dąży się do wartości ok. <135/85 mmHg. Jako leki pierwszego wyboru stosuje się metyldopę, a jako alternatywę labetalol lub nifedypinę.

Postępowanie żywieniowe w ciąży

Zalecenia żywieniowe wymagają indywidualizacji w zależności od wyjściowej masy ciała, wzrostu, wieku i poziomu aktywności fizycznej. PTD 2025 wskazuje następujące założenia dietoterapii u ciężarnych z cukrzycą przedciążową i hiperglikemią w ciąży:

• węglowodany: 40-50% energii (ok. 180 g/24 h) z preferencją produktów o niskim indeksie glikemicznym
• białko: ok. 30% energii (ok. 1,3 g/kg m.c./24 h)
• tłuszcze: 20-30% energii, w tym <10% tłuszczów nasyconych
• kaloryczność: orientacyjnie ok. 30 kcal/kg należnej m.c./24 h (ok. 1500-2400 kcal), a u pacjentek z nadwagą ok. 25-30 kcal/kg m.c./24 h
• ze względu na restrykcyjne cele glikemii zaleca się stałą podaż węglowodanów w posiłkach i możliwie stałe pory posiłków (ułatwia dostosowanie insulinoterapii i ogranicza ryzyko wahań glikemii)
• monitorowanie przyrostu masy ciała (nadmierny przyrost zwiększa ryzyko nadmiernego wzrastania płodu)
• oznaczanie ketonów w moczu na czczo u pacjentek istotnie ograniczających węglowodany
• substancje słodzące są dopuszczalne, z wyjątkiem sacharyny.

Poród i okres poporodowy

Planowanie porodu, termin ukończenia ciąży i droga porodu

Zakończenie ciąży u kobiety z cukrzycą wymaga planowania z wyprzedzeniem i koordynacji przez zespół wielodyscyplinarny (położnik/perinatolog, diabetolog, neonatolog, anestezjolog). Plan okołoporodowy powinien obejmować przewidywany termin i sposób ukończenia ciąży, strategię monitorowania i kontroli glikemii w trakcie porodu oraz schemat modyfikacji leczenia w połogu.

Cukrzyca przedciążowa

Przy dobrym wyrównaniu metabolicznym, prawidłowym wzrastaniu płodu i braku powikłań położniczych zwykle dąży się do ukończenia ciąży między 38 a 39 tygodniem. Jeśli współistnieją powikłania (m.in. niestabilna glikemia, nadciśnienie tętnicze, powikłania naczyniowe, podejrzenie makrosomii, pogarszający się dobrostan płodu), decyzja o wcześniejszym ukończeniu ciąży wymaga indywidualizacji.

Cukrzyca ciążowa

W większości przypadków GDM kontrolowanej dietą (GDM1) możliwe jest prowadzenie ciąży do terminu porodu przy standardowym nadzorze położniczym i regularnej ocenie dobrostanu płodu.