Wprowadzenie

Omawiając kliniczne aspekty wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego, należy odnotować istotny postęp z ostatnich kilku lat, zwłaszcza w dziedzinie patogenezy, diagnostyki i leczenia nadciśnienia uwarunkowanego hormonalnie.

Tworzone są m.in. duże międzynarodowe rejestry chorych umożliwiające lepsze poznanie podłoża genetycznego i bardziej zróżnicowanego obrazu klinicznego, oraz ułatwiające wprowadzenie nowoczesnych metod biochemicznych i obrazowych do diagnostyki wybranych postaci nadciśnienia hormonozależnego. Dzięki nim możliwy jest również postęp w leczeniu przyczynowym i opracowanie optymalnych schematów postępowania zapewniających właściwą odległą obserwację.

Wspomniane powyżej powody sprawiły, że konieczna jest zmiana podejścia, zwłaszcza do chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem oraz z guzem chromochłonnym, stanowiącymi model wtórnego nadciśnienia tętniczego wywołanego odpowiednio nadmiarem aldosteronu i katecholamin. Autorzy przedstawili najważniejsze aspekty dotyczące patogenezy, diagnostyki i leczenia tych dwóch postaci wtórnego nadciśnienia tętniczego – ze względu na ograniczone ramy niniejszego opracowania w zarysie.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Częstość występowania

Pierwotny hiperaldosteronizm (primary aldosteronism, PA) stanowi najczęstszą postać nadciśnienia tętniczego hormonalnie uwarunkowanego – jest więc zrozumiałe, że w światowym piśmiennictwie wiele uwagi poświęca się aspektom patogenetycznym i klinicznym tej postaci nadciśnienia wtórnego.

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESH/ESC) z 2007 r. podkreślają, że hiperaldosteronizm pierwotny stał się w ostatnich latach istotnym przedmiotem kontrowersji w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wynika to z różnej częstości jego występowania podawanej w piśmiennictwie – według różnych źródeł dotyczy 1-11% niewyselekcjonowanych chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym [1]. Wciąż toczy się dyskusja wokół oceny rzeczywistej częstości występowania PA, którą w prowadzonych w ostatnich latach badaniach oceniano na 6-13% w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym [2-5]. W dużym badaniu prospektywnym PAPY (Primary aldosteronism prevalence in Italy) pierwotny hiperaldosteronizm stwierdzono u 11% chorych z nowo wykrytym nadciśnieniem tętniczym. W raporcie Endocrine Society Clinical Guidelines z 2008 r. wyrażono opinię w oparciu o badania przekrojowe i prospektywne, że częstość występowania PA w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym i leczonych w ośrodkach specjalistycznych przekraczała 10% [2-5]. W piśmiennictwie podkreśla się, że PA często występuje u chorych z opornym na leczenie hipotensyjne nadciśnieniem tętniczym – szacuje się, że w tej populacji chorych z PA występuje u ok. 20% z nich.

Na łamach czasopisma Journal of Hypertension ukazała się ostatnio interesująca debata dotycząca PA prowadzona przez dwóch wybitnych znawców problematyki nadciśnienia tętniczego – Normana Kaplana i Johna Fundera [6,7]. Kaplan pisze o dwóch fazach „epidemii” PA – pierwsza znajdowała wytłumaczenie w obserwacjach chorych w klinicznym ośrodku uniwersyteckim w Michigan w Stanach Zjednoczonych kierowanym przez Conna, w którym częstość występowania PA oceniano na 20%. Drugą fazę zapoczątkowały badania Gordona i wsp. na początku lat 90. ubiegłego stulecia i trwające do teraz. W oparciu o oznaczenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego częstość występowania PA oszacowano na 8,5% badanej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym. Kaplan uważa, że rzeczywista częstość występowania PA jest jednak znacznie mniejsza, niż się obecnie sądzi. Jego zdaniem przyczynia się do tego fakt, że niektóre badania oceniające częstość występowania PA są prowadzone w ośrodkach specjalistycznych i nie odzwierciedlają częstości PA w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym. Uważa też, że wiele czynników może wpływać na stosowane obecnie metody diagnostyczne, co utrudnia ich właściwą interpretację. Natomiast Funder dostrzega uzasadnione i słabe punkty w wywodzie Kaplana i uważa, że częstość PA w oparciu o dotychczasowe badania można ocenić na 8% [6,7].

Patogeneza

Pierwotny hiperaldosteronizm jest postacią nadciśnienia tętniczego (NT) o niejednorodnej patogenezie – różnice obserwuje się w charakterze zmian w nadnerczach, obrazie klinicznym i odmiennych uwarunkowaniach genetycznych.

W ostatnich dekadach rozwijane dynamicznie badania wykazały różne właściwości biologiczne aldosteronu wykraczające poza jego klasyczne działania na gospodarkę wodno-elektrolitową. Wykazano, że aldosteron działa prozapalnie, sprzyja włóknieniu serca, naczyń i nerek, aktywuje czynniki TNFβ₁ i PAI-1, a także wpływa na układ odpornościowy. Pierwotny hiperaldosteronizm pozwala prześledzić w warunkach klinicznych wpływ wytwarzanego w nadmiarze aldosteronu na organizm [2].

Nowych faktów dotyczących patofizjologii PA dostarczyły badania, które miały na celu zweryfikowanie hipotezy postulującej wpływ aldosteronu na sekrecję parathormonu (PTH). Pilz i wsp. stwierdzili wyższe stężenie PTH oraz niższe stężenie wapnia w surowicy u chorych z PA w porównaniu z chorymi z pierwotnym NT, a stężenie PTH istotnie się obniżyło w wyniku leczenia PA (operacja lub podanie antagonisty receptora mineralokortykoidów). Natomiast w innym badaniu z udziałem 44 chorych z PA w przebiegu gruczolaka kory nadnerczy i 61 pacjentów z NT pierwotnym stwierdzono u chorych z PA również istotnie zwiększone stężenie PTH w osoczu (o ponad 30%) w porównaniu z chorymi z nadciśnieniem pierwotnym. Operacyjne usunięcie gruczolaka spowodowało normalizację stężenia PTH w osoczu i zwiększenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy. Wyniki innego badania tej samej grupy wskazują również, że podwyższone stężenie PTH w surowicy może być przydatne w różnicowaniu postaci PA [2-5].

Warto wspomnieć prace poświęcone występowaniu nadciśnienia złośliwego u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem – nasuwa się pytanie o patomechanizm rozwoju nadciśnienia złośliwego u chorych z nadciśnieniem i niską aktywnością reninową osocza.

Na uwagę zasługuje opublikowany w 2012 r. na łamach Journal of Human Hypertension przypadek 22-letniego chorego z pierwotnym hiperaldosteronizmem i nadciśnieniem złośliwym, hospitalizowanego w Klinice Nadciśnienia Tętniczego Instytutu Kardiologii w Warszawie. Operacyjne usunięcie gruczolaka nadnerczy spowodowało normalizację ciśnienia tętniczego, regresję przerostu lewej komory i poprawę funkcji skurczowej. Autorzy uważają, że zarówno ciężkie nadciśnienie tętnicze, jak i bezpośredni uszkadzający wpływ aldosteronu – jako dwa niezależnie działające czynniki – spowodowały wybitny przerost lewej komory [5].

Postacie hiperaldosteronizmu

Pierwotny hiperaldosteronizm nie stanowi jednolitego zespołu pod względem patogenetycznym, a w zależności od profilu zmian hormonalnych i sposobu leczenia wyróżnia się kilka postaci:

• obustronny przerost kory nadnerczy,
• gruczolak kory nadnerczy,
• rodzinny hiperaldosteronizm typu I,
• rodzinny hiperaldosteronizm typu II,
• rodzinny hiperaldosteronizm typu III,
• rak nadnerczy wytwarzający aldosteron,
• ektopowe wytwarzanie aldosteronu (przez tkankę nowotworową).

W ostatnio opublikowanych badaniach autorzy obserwowali częstsze rozpoznawanie obustronnego przerostu kory nadnerczy niż gruczolaka, należy więc przypuszczać, że jest to najczęstsza postać pierwotnego hiperaldosteronizmu, występująca u ponad połowy chorych. Do tej pory gruczolak kory nadnerczy uważany był za najczęstszą postać pierwotnego hiperaldosteronizmu, występującą u ok. 60% chorych, jednak w dużych badaniach przesiewowych wykazano, że ta postać pierwotnego hiperaldosteronizmu występuje u mniej niż połowy chorych.

Chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem uwarunkowanym gruczolakiem cechują się bardziej nasiloną hipokaliemią i większym stężeniem aldosteronu w osoczu w porównaniu z chorymi z obustronnym przerostem kory nadnerczy. Ostatnio wykazano obecność somatycznych mutacji w genie KCNJ5 dla kanału potasowego Kir 3.4 u stosunkowo dużego odsetka gruczolaków kory nadnerczy wydzielających aldosteron. Wyrażany jest pogląd, że te mutacje mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie gruczolaków kory nadnercza [2-5].