Postacie

Guz chromochłonny może występować sporadycznie albo rodzinnie, wchodząc w skład zespołów mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego, a zwłaszcza:

• zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2A i 2B (multiple endocrine neoplasia type 2A i 2B, MEN2A i MEN2B),
• zespółu von Hippla i Lindaua (VHL),
• nerwiakowłókniakowatości typu 1,
• zespołu guza chromochłonnego i przyzwojaków (pheochromocytoma/paraganglioma, PGL).

Należy podkreślić, że w przebiegu zespołów rodzinnych do ujawnienia się guza chromochłonnego dochodzi wcześniej niż w przypadku guzów sporadycznych [5,12].

Nowe geny związane z rozwojem guza chromochłonnego

W ostatnim czasie zidentyfikowano cztery nowe geny należące do rodziny genów supresorowych nowotworów. Należą do nich geny SDHA, SDHAF2, TMEM127 oraz MAX. Należy podkreślić, że geny SDHA i SDHAF2 są kolejnymi genami związanymi z dehydrogenazą bursztynianową. Do niedawna sądzono, że mutacje genu SDHA nie predysponują do rozwoju pheochromocytoma/paraganglioma. U homozygot z mutacją genu SDHA opisywano jedynie występowanie zaburzeń neurodegeneracyjnych nazwanych zespołem Leigha i prowadzących do zgonu najczęściej w pierwszym roku życia [5,13,14].

W 2010 r. Burnichon i wsp. opisali pozanadnerczowy guz chromochłonny u 32-letniej chorej z mutacją genu SDHA oraz wykazali obecność mutacji tego genu w tkankach dziewięciu guzów chromochłonnych z 202 badanych (zespół PGL5). Po długich latach badań nad wielopokoleniową rodziną z dziedzicznymi przyzwojakami głowy i szyi (po raz pierwszy opisano ją w 1982 r., a zespół nazwano PGL2) w 2009 r. wykazano obecność patogennej mutacji w genie SDHAF2. W przypadku genu TMEM127 opisano wyłącznie nadnerczowe guzy chromochłonne, często obustronne (50%), natomiast w przebiegu mutacji genu MAX stwierdzono nadnerczowe (również często obustronne) oraz złośliwe guzy chromochłonne [5,13,14].

Objawy kliniczne

Guz chromochłonny rozwija się zwykle u osób w czwartej i piątej dekadzie życia. Nierzadkie jest jednak również występowanie pheochromocytoma u młodszych (postacie rodzinne) i starszych chorych. Głównym objawem guza chromochłonnego jest nadciśnienie tętnicze o charakterze napadowym lub utrwalonym. Chorzy z nadciśnieniem utrwalonym wykazują duże wahania ciśnienia. Napadowym wzrostom ciśnienia towarzyszą bóle głowy, nadmierne pocenie się, bladość skóry, tachykardia i uczucie niepokoju. Dolegliwości te mają różne nasilenie i występują z różną częstością – epizody mogą pojawiać się bardzo rzadko, co parę tygodni lub miesięcy, lub bardzo często kilka razy w ciągu dnia. U większości chorych trwają one zwykle krócej niż godzinę i powoli ustępują. Po napadzie chorzy odczuwają znużenie i wyczerpanie. Napadowe dolegliwości mogą występować bez uchwytnej przyczyny. Mogą je wywołać: ucisk jamy brzusznej, obfity posiłek, bodźce stresowe czy nadmierny wysiłek fizyczny. Ostatnio podkreśla się, że charakterystyczne objawy towarzyszące napadowym zwyżkom ciśnienia tętniczego występują znacznie rzadziej, niż na to wskazują wcześniejsze obserwacje. Niekiedy guz chromochłonny przebiega z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Dotyczy to zwykle chorych z przyzwojakami w obrębie głowy i szyi, które częściej występują u chorych z rodzinnie uwarunkowanym nadciśnieniem tętniczym. Rzadko obserwuje się bezobjawowy przebieg choroby u chorych z rodzinnymi zespołami i u ok. 5% pacjentów z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza (incidentaloma) [5,12].

Podkreśla się, że przy ocenie ciśnienia tętniczego krwi guz chromochłonny należy podejrzewać zwłaszcza u chorych:

• z nadciśnieniem tętniczym i dużą zmiennością ciśnienia tętniczego,
• z naprzemiennie występującymi wzrostami ciśnienia tętniczego i hipotensją,
• z hipotonią ortostatyczną lub tachykardią po pionizacji,
• z dużą zmiennością rytmu serca,
• z paradoksalną reakcją m.in. ciśnienia krwi na niektóre leki hipotensyjne (m.in. beta-adrenolityki) lub podczas wprowadzania do znieczulenia ogólnego.

Różnicowanie

Ustalając rozpoznanie, należy uwzględnić: pierwotne nadciśnienie z objawami wzmożonej aktywności współczulnej, napady lęku, nadczynność tarczycy, cukrzycę (epizody hiper- lub hipoglikemii), objawy menopauzy, zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, przyjmowanie niektórych leków lub narkotyków. Szczególne trudności może sprawiać różnicowanie ze stanem łudząco przypominającym guz chromochłonny określanym mianem pseudopheochromocytoma. Guz ujawniający się w przebiegu ciąży może sprawiać duże trudności z różnicowaniem stanu przedrzucawkowego [5,12].

Powikłania w układzie krążenia

Doświadczenie kliniczne i przedstawione w piśmiennictwie opisy wskazują, że różne powikłania w układzie krążenia mogą dominować w obrazie klinicznym i stanowić pierwszą manifestację omawianej postaci wtórnego nadciśnienia tętniczego [15]. Objawy ze strony układu krążenia związane są z niekorzystnym wpływem nadmiaru katecholamin na mięsień sercowy. U niektórych chorych dochodzi do rozwoju zmian o charakterze kardiomiopatii. W obrazie klinicznym można zaobserwować różne nasilenie objawów niewydolności serca. W przypadku kardiomiopatii katecholaminowej zmiany w badaniu echokardiograficznym odpowiadają niekiedy kardiomiopatii przerostowej, rozstrzeniowej czy kardiomiopatii takotsubo [15]. Obserwuje się także zaburzenia rytmu i przewodzenia od tachykardii zatokowej, sporadycznej ekstrasystolii nadkomorowej lub komorowej, migotania przedsionków czy częstoskurczu napadowego do ciężkich zaburzeń przewodzenia. U niektórych chorych występują objawy ostrego zespołu wieńcowego.

Znaczący wzrost ciśnienia tętniczego występuje w niektórych przypadkach zespołu chorobowego określanego mianem przełomu wielonarządowego, który jest stanem zagrażającym życiu. Stwierdza się wówczas ciężkie nadciśnienie tętnicze, wysoką gorączkę, zaburzenia świadomości, obrzęk płuc, rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe oraz ostrą niewydolność nerek. Zespół ten u chorych z nierozpoznanym pheochromocytoma wywołują różne czynniki zewnętrzne, takie jak np. znieczulenie ogólne lub podanie niektórych leków [15].

Guz chromochłonny może się po raz pierwszy ujawnić w okresie ciąży, stanowiąc duże zagrożenie dla życia matki i płodu [15].

Rozpoznanie

Podstawowym kryterium rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie znacznie zwiększonego stężenia katecholamin lub ich metabolitów w moczu i osoczu oraz wykrycie guza w badaniach obrazowych. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania patomorfologicznego guza [5,12].