Dostęp Otwarty

Niektórzy eksperci uznają, że aby uznać podwyższony ARR za wskazujący na możliwość pierwotnego hiperaldosteronizmu, stężenie aldosteronu w osoczu musi być co najmniej umiarkowanie podwyższone (np. >15 ng/dl [416 pmol/l]) [3].

Badania potwierdzające rozpoznanie

Za rozpoznaniem PA przemawia brak wpływu czynników zmniejszających stężenie aldosteronu w osoczu lub zwiększone jego dobowe wydalanie z moczem. W wytycznych Endocrine Society z 2008 r. uznano, że u chorych z podwyższonym ARR należy wykonać jedno z badań biochemicznych w celu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania PA.

Do badań biochemicznych potwierdzających rozpoznanie PA zalicza się:

  • test hamowania dietą z dużą zawartością sodu,
  • test hamowania 0,9% roztworem NaCl,
  • test z fludrokortyzonem,
  • test z kaptoprylem.

W Polsce obecnie najczęściej stosowanymi testami są test hamowania 0,9% roztworem NaCl i test z kaptoprylem – pierwszy z nich jest najczęściej stosowanym testem w dużych badaniach przeprowadzanych w Niemczech, Holandii i Włoszech [1-5].

Lokalizacja zmian

Po ustaleniu rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu na podstawie objawów klinicznych i badań biochemicznych należy określić charakter i lokalizację zmian w nadnerczach.

Ultrasonografia

Ultrasonografię w diagnostyce PA cechuje mała zdolność rozdzielcza i mała przydatność. Wynika to z tego, że w przeciwieństwie do guza chromochłonnego gruczolaki kory nadnerczy wydzielające aldosteron osiągają zazwyczaj małe rozmiary.

Tomografia komputerowa

Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej PTNT tomografia komputerowa „jest obecnie podstawową metodą w obrazowaniu zmian w nadnerczach. Jej czułość w wykrywaniu guzów nadnerczy przekracza 90%. Największą skuteczność osiąga wielorzędowa spiralna TK, cechująca się wysoką rozdzielczością przestrzenną. W piśmiennictwie podawane są różne normy dopuszczalnej grubości nadnerczy lub ich odnóg. Najczęściej przyjmuje się nieprawidłowe odcinkowe pogrubienie pojedynczej odnogi nadnercza >6-7 mm lub całego gruczołu >10 mm”. Podkreśla się, że „najważniejszym parametrem pozwalającym ocenić charakter zmiany w nadnerczu jest jej gęstość (densyjność), czyli współczynnik pochłaniania rentgenowskiego. Przyjmuje się, że guzy o gęstości poniżej +10 HU są w znacznej większości gruczolakami kory nadnerczy. Guzy o gęstości powyżej +10 HU są najczęściej ubogolipidowymi gruczolakami (stanowiącymi ok. 20-30% wszystkich gruczolaków), przerzutami, guzami chromochłonnymi lub rakami. Inną techniką pozwalającą różnicować guzy nadnerczy w TK jest ocena szybkości wypłukiwania podanego dożylnie środka kontrastowego. Gruczolaki cechują się szybkim wypłukiwaniem – współczynnik pochłaniania mierzony w 10-15 minucie po iniekcji osiąga wartości zbliżone do wyjściowych” [5].

Rezonans magnetyczny

Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej PTNT rezonans magnetyczny „cechuje się podobną do TK czułością w wykrywaniu guzów nadnerczy (>90%). Ocena charakteru wykrytych zmian opiera się na badaniu tak zwaną metodą przesunięcia chemicznego, która umożliwia potwierdzenie obecności lipidów w gruczolakach kory nadnerczy. Jednak czułość MR w ich wykrywaniu jest większa (ok. 90%) – obecność lipidów można stwierdzić nawet w większości gruczolaków ubogolipidowych (o gęstości od +10 do +30 HU w TK). Uważa się, że metoda ta jedynie nieznacznie ustępuje ocenie wypłukiwania środka kontrastowego w TK w różnicowaniu zmian nadnerczowych. Rezonans magnetyczny jest badaniem drugiego wyboru stosowanym w ocenie guzów nadnerczy, których nie udało się scharakteryzować w TK” [5].

Cewnikowanie żył nadnerczowych

Według większości autorów cewnikowanie żył nadnerczowych jest metodą z wyboru w różnicowaniu postaci PA. Można je wykonywać jedynie w ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie – wówczas skuteczność tego badania, określana na podstawie diagnostycznie przydatnych wyników, sięga 90%. U niektórych chorych cewnikowanie żył nadnerczowych i stwierdzenie „lateralizacji” wydzielania aldosteronu pozwala na rozpoznanie gruczolaka kory nadnerczy mniejszego niż 1 cm, niewidocznego w TK. Podczas cewnikowania pobiera się próbki krwi z obu żył nadnerczowych i z żyły głównej dolnej poniżej odejścia żył nerkowych. W pobranych próbkach oznacza się stężenie aldosteronu i kortyzolu. Właściwe pobranie próbek wykazuje większe stężenie kortyzolu w próbkach z żył nadnerczowych niż w próbce z żyły głównej dolnej. Oznaczenie to jest wykonywane śródzabiegowo, co umożliwia pobranie kolejnych próbek w przypadku nieuzyskania próbek z żył nadnerczowych. Właściwa ocena stężenia aldosteronu wymaga określenia współczynnika stężenia aldosteronu do stężenia kortyzolu w danej próbce. Szeroko akceptowany jest obecnie pogląd, że „lateralizację” sekrecji aldosteronu potwierdza stosunek współczynników z próbek z żył nadnerczowych 4:1. Część autorów zaleca podanie ACTH podczas badania [1-5,9].

Zdaniem autorów wytycznych Endocrine Society z 2008 r. u chorych z biochemicznie potwierdzonym rozpoznaniem pierwotnego hiperaldosteronizmu powinno się wykonać:

  • tomografię komputerową jako początkowe badanie różnicujące postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu i pozwalające wykluczyć duże guzy, które mogą mieć charakter raka kory nadnerczy,
  • gdy leczenie chirurgiczne jest możliwe i chory wyraża na nie zgodę, różnicowanie między jedno- a dwustronną chorobą nadnerczy należy przeprowadzić za pomocą badania cewnikowania żył nadnerczowych wykonanego przez doświadczonego radiologa.

Scyntygrafia nadnerczy

Zgodnie z zaleceniami grupy roboczej PTNT badania izotopowe nadnerczy są obecnie coraz częściej wypierane przez TK i MR.