Leczenie

W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy:

• przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać test stymulacji ACTH w celu rozpoznania wtórnej niedoczynności nadnerczy i włączenia leczenia substytucyjnego glikokortysteroidami (stężenie kortyzolu powinno być wyrównane przed rozpoczęciem leczenia substytucyjnego lewotyroksyną) [1],

• początkowa dawka lewotyroksyny wynosi 1,6 µg/kg,

• kontrola stężenia TSH nie nadaje się do monitorowania leczenia substytucyjnego lewotyroksyną, dlatego należy kierować się stężeniem FT4 i utrzymywać je na górnej granicy normy.

W pierwotnej niedoczynności tarczycy:

• substytucyjne leczenie lewotyroksyną należy rozpoczynać od małych dawek i zwiększać je co 2-3 tygodnie do dawki optymalnej pod kontrolą stężenia TSH (kontrola po 4-6 tygodniach od zmiany dawki),

• leczenie należy rozpoczynać od mniejszych dawek i dawkę lewotyroksyny ostrożnie zwiększać u pacjentów chorujących długo na niedoczynność tarczycy, u osób starszych i chorych ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym,

• w przypadku tachykardii i objawów niepożądanych ze strony układu krążenia można zastosować beta-adrenolityki [1-4].

W subklinicznej niedoczynności tarczycy:

• zaleca się substytucję lewotyroksyną u pacjentów z TSH >10 mU/l,

• u pacjentów z TSH 4,5-10 mU/l nie ma jednoznacznego stanowiska co do leczenia substytucyjnego, a dane z dużych badań klinicznych nie wykazują korzyści z leczenia, nie udowodniono również wpływu leczenia na zmniejszenie stężenia lipidów.

W metaanalizie 12 badań klinicznych z udziałem pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy (w tym 9, w których stężenie TSH u uczestników wynosiło <10 mU/l) nie wykazano wpływu substytucji lewotyroksyną na stężenia cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, apolipoprotein A lub B, trójglicerydów [12]. W kolejnym badaniu chorych z subkliniczną niedoczynnością tarczycy (stężenia TSH od 5,01 do 10 mU/l) podzielono według wieku na dwie grupy: 3093 pacjentów w wieku 40-70 lat i 1642 powyżej 70 r.ż. Korzyści z substytucji lewotyroksyną wykazano tylko u pacjentów w grupie wiekowej 40-70 lat. W ciągu 7,6 lat obserwacji w grupie młodszych pacjentów leczonych lewotyroksyną 4,2% przebyło epizod choroby niedokrwiennej serca, podczas gdy w grupie nieleczonej 6,6%. W grupie pacjentów w wieku powyżej 70 lat nie zaobserwowano podobnych korzyści z leczenia substytucyjnego (12,7% w grupie lewotyroksyny vs 10,7% w grupie placebo). W grupie pacjentów młodszych zaobserwowano również zmniejszenie śmiertelności całkowitej i z przyczyn sercowo-naczyniowych, natomiast w grupie pacjentów powyżej 70 r.ż. leczenie lewotyroksyną nie wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka. Dodatkowo w grupie chorych w starszym wieku leczonych lewotyroksyną częściej występowały epizody migotania przedsionków [13].

Obecnie zaleca się leczenie substytucyjnymi dawkami lewotyroksyny chorych z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i stężeniem TSH 4,5-10 mU/l w przypadku:

• młodych chorych, ponieważ odnoszą korzyści z leczenia, tym bardziej że nie jest ono dla nich obciążające w kontekście objawów niepożądanych,

• pacjentów z wysokim stężeniem przeciwciał przeciwtarczycowych, którzy są zagrożeni szybkim rozwojem jawnej niedoczynności tarczycy, ponieważ odnoszą oni korzyści z wczesnego leczenia,

• substytucję należy rozważyć u pacjentów z niespecyficznymi objawami niedoczynności, jak osłabienie, obniżony nastrój,

• część ekspertów sugeruje, że należy leczyć pacjentów z TSH 5-10 mU/l i zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale zdania są podzielone,

• nie zaleca się leczenia u starszych pacjentów >70 r.ż. i TSH 5-8 mU/l ze względu na częste (nawet do 41%) przypadki przedawkowania i związane z nimi ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych,

• bezwzględnie substytucję należy stosować u kobiet w ciąży.