• stężenie elektrolitów krwi (sód, potas)
• stężenie mocznika i kreatyniny
• stężenie glukozy
• próby wątrobowe
• ocenę morfologii krwi z rozmazem
• ocenę podstawowych parametrów krzepnięcia
• stężenie markerów martwicy miokardium (troponiny)
• badanie ogólne moczu.

Przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego może być wskazane uzyskanie próbki krwi w celu oceny stężenia aldosteronu, aktywności reninowej osocza czy kortyzolu. W przebiegu ciężkiego nadciśnienia może się rozwinąć mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, a także zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.¹⁸

W badaniu ogólnym moczu stwierdza się białkomocz, erytrocyturię, a u niektórych pacjentów głównym objawem w stanie nagłym jest ostra niewydolność nerek ze skąpomoczem.¹⁹

U około połowy chorych z nagłym wzrostem ciśnienia tętniczego występuje hipokaliemia, która jest odzwierciedleniem wtórnego hiperaldosteronizmu powstałego w wyniku nadmiernego wydzielania reniny, indukowanego niedokrwieniem miąższu nerek.⁸

Często w badaniach dodatkowych można stwierdzić hiponatremię – w przeciwieństwie do hipernatremii – w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu.²⁰

EKG i badania obrazowe

Niezbędne badania diagnostyczne obejmują również EKG oraz RTG klatki piersiowej. Zlecenie dalszych badań powinno być uzależnione od danych uzyskanych z wywiadu oraz od sytuacji klinicznej. Przykładowo tomografię komputerową głowy należy przeprowadzić, jeśli występują objawy neurologiczne, a tomografię komputerową klatki piersiowej przy podejrzeniu rozwarstwienia aorty wstępującej i piersiowej lub zatorowości płucnej. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej należy zlecić zwłaszcza po niedawno przebytych zabiegach chirurgicznych, w związku z podejrzeniem rozwarstwienia aorty brzusznej. Echokardiografię zaś wykonuje się przy podejrzeniu ostrego uszkodzenia mięśnia serca lub zastawek.

Poszukiwanie przyczyn wtórnego nadciśnienia

Równolegle do diagnostyki podstawowej należy zaplanować badania ukierunkowane na poszukiwanie przyczyn wtórnego nadciśnienia. Zaleca się zabezpieczenie próbek krwi i moczu jeszcze przed rozpoczęciem farmakoterapii, która istotnie może wpłynąć na uzyskane wyniki. Prowadzona diagnostyka nie powinna jednak w żadnym stopniu opóźniać wdrożenia leczenia farmakologicznego.

Stany nagłe i stany pilne

Tabela 1. Porównanie stanów nagłych i pilnych w nadciśnieniu tętniczym

Tabela 2. Ocena kliniczna pacjenta ze stanem nagłym w nadciśnieniu tętniczym

Główne różnice między stanem nagłym a pilnym w nadciśnieniu tętniczym zestawiono w tabeli 1. W tabeli 2 przedstawiono kolejne kroki klinicznej oceny chorych ze stanem nagłym w nadciśnieniu tętniczym.

Stany nagłe

To stany kliniczne wymagające natychmiastowego obniżenia ciśnienia tętniczego za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych podawanych parenteralnie. Diagnostykę i leczenie należy rozpocząć już na szpitalnych oddziałach ratunkowych, a kontynuować najlepiej na oddziałach intensywnej terapii lub intensywnego nadzoru kardiologicznego. Istotne obniżenie ciśnienia tętniczego wskutek takiego postępowania powinno nastąpić w czasie od kilkunastu minut do kilku godzin (niekoniecznie należy dążyć do normalizacji ciśnienia).

Do stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym należą:⁶

• choroby mózgowo-naczyniowe (encefalopatia nadciśnieniowa, udar niedokrwienny mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy, ciężkie nadciśnienie po urazie głowy, ciężkie nadciśnienie po leczeniu trombolitycznym udaru niedokrwiennego mózgu)
• stany kardiologiczne (ostre rozwarstwienie aorty, ostry zespół wieńcowy), obrzęk płuc, stany nagłego wzrostu ciśnienia po operacjach kardiochirurgicznych (pomostowanie aortalno-wieńcowe [CABG – coronary artery bypass grafting]) lub operacjach na dużych naczyniach
• choroby nerek (ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, zaostrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, ostra niewydolność nerek w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej, ciężkie nadciśnienie tętnicze po przeszczepieniu nerki, ciężkie nadciśnienie podczas leczenia cyklosporyną)
• nadmiar krążących katecholamin (przełom nadciśnieniowy w przebiegu guza chromochłonnego), ciężkie nadciśnienie związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych (amfetamina, kokaina, LSD i inne), interakcje lekowe u osób leczonych inhibitorami monoaminooksygenazy, odruchowe wzmożenie odruchów naczynioruchowych po urazie rdzenia kręgowego, nadciśnienie z odbicia po nagłym odstawieniu leków przeciwnadciśnieniowych (klonidyna, β-adrenolityki), wzrost ciśnienia w przebiegu delirium tremens u osób uzależnionych od alkoholu
• stany położnicze (ciężkie nadciśnienie w ciąży, stan przedrzucawkowy i rzucawka – ciężkie nadciśnienie z białkomoczem i objawami neurologicznymi)
• stany związane z leczeniem chirurgicznym (ciężkie nadciśnienie u osoby wymagającej natychmiastowego zabiegu chirurgicznego, nadciśnienie tętnicze w okresie pooperacyjnym, ciężkie oparzenia dużych powierzchni ciała).

Niewydolność serca z obrzękiem płuc i udar mózgu są najczęstszymi przyczynami stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym; z powodu każdej z nich dochodzi do około 25% hospitalizacji. Ostry zespół wieńcowy, encefalopatia nadciśnieniowa i choroby nerek to kolejne przyczyny stanów nagłych (po 12-14% każda). Rzadziej występuje tętniak rozwarstwiający aorty, krwawienie śródmózgowe, przełom katecholaminowy czy rzucawka – wszystkie są przyczyną 3-5% hospitalizacji. Inne przyczyny stanów nagłych stwierdza się jeszcze rzadziej.²¹

Stany pilne

Stany pilne (urgencies) w nadciśnieniu tętniczym dotyczą sytuacji znacznego wzrostu ciśnienia, ale bez cech i objawów ostrych powikłań narządowych. U większości chorych hospitalizacja nie jest konieczna, leki przeciwnadciśnieniowe należy zaś wdrożyć natychmiast, ale do oczekiwanego obniżenia ciśnienia można dążyć wolniej – w czasie 24-48 godzin przy zastosowaniu terapii doustnej.