Stany nagłe neurologiczne

Encefalopatia nadciśnieniowa

Gdy średnie ciśnienie krwi (MAP) wynosi >180 mmHg, przestają działać mechanizmy autoregulacji krążenia mózgowego i zaczyna wzrastać ciśnienie śródczaszkowe. Zjawisko to prowadzi do rozwoju encefalopatii nadciśnieniowej, która cechuje się zaburzeniami świadomości, dezorientacją i bólami głowy. Termin encefalopatia nadciśnieniowa określa uogólniony deficyt neurologiczny. Należy go różnicować z udarem mózgu, w którym z kolei dominują objawy ogniskowe. W badaniu dna oka osób z encefalopatią często stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Nierzadko występuje też hipowolemia, ale skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego prowadzi do szybkiej poprawy stanu ogólnego i ustąpienia zaburzeń świadomości. Po kilku dniach terapii może jednak wystąpić zjawisko pseudooporności na leczenie z powodu retencji płynów. W leczeniu dożylnym preferowane są nitroprusydek sodu, labetalol, nikardypina i urapidyl.³⁰ Należy unikać podawania leków hipotensyjnych działających centralnie (metylodopa, klonidyna) oraz leków uspokajających.

Udar niedokrwienny mózgu

U chorych ze świeżym udarem niedokrwiennym mózgu, u których ciśnienie jest podwyższone, leczenia nie należy rozpoczynać, jeśli jego wartości nie przekraczają znacznie przyjętych norm (patrz niżej). Wykazano, że już w drugiej dobie udaru może nastąpić spontaniczna redukcja lub nawet normalizacja ciśnienia tętniczego, a zatem jego obniżanie za pomocą leków może grozić poszerzeniem obszaru niedokrwienia. Ponieważ nie udowodniono korzyści z obniżania umiarkowanie podwyższonego ciśnienia tętniczego u chorych z ostrymi incydentami mózgowymi, leczenie można rozważyć, gdy u pacjenta z udarem niedokrwiennym ciśnienie tętnicze przekracza 220/120 mmHg (lub MAP >140 mmHg) przez ponad 30 minut, a u chorych kwalifikowanych do leczenia trombolitycznego 185/110 mmHg.³¹ U chorych z udarem mózgu leczonych trombolitycznie należy utrzymywać ciśnienie tętnicze <180/105 mmHg.³¹

Preferuje się leczenie dożylne (u około połowy chorych w przebiegu udaru mogą występować zaburzenia połykania), a autorzy rekomendacji American Heart Association (AHA) sugerują wybór labetalolu (10-20 mg i.v. w czasie 1-2 min; można tę dawkę powtórzyć), nikardypiny (5 mg i.v., zwiększanie o 2,5 mg co 5-15 min do łącznej dawki 15 mg), nitroprusydku sodu (w udarze krwotocznym nie jest tak bezpieczny z powodu potencjalnego działania przeciwpłytkowego), ewentualnie urapidylu czy esmololu.³¹ Za skuteczne w pierwszym okresie udaru niedokrwiennego mózgu uznaje się obniżenie ciśnienia tętniczego o 10-15% wartości wyjściowych.

Krwawienie śródmózgowe

U chorych z krwawieniem śródmózgowym należy dążyć do obniżenia skurczowego ciśnienia <140 mmHg, jeśli wyjściowo jego wartość mieściła się w zakresie 150-220 mmHg (zalecenie klasy I, poziom dowodów A).³² Jeżeli wyjściowe wartości skurczowego ciśnienia przekraczały 220 mmHg, także należy dążyć do jego szybkiej redukcji, choć dowody na bezpieczeństwo i skuteczność takiego postępowania są bardziej ograniczone (zalecenie klasy IIb, poziom dowodów C).³²

Stany położnicze

W ciąży powikłanej wczesną postacią stanu przedrzucawkowego często dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu z objawami przewlekłego niedotlenienia. Kliniczny przebieg wczesnego stanu przedrzucawkowego wiąże się z dużą dynamiką zmian ogólnoustrojowych, wymagających nierzadko pilnego rozwiązania ciąży, które jest jedynym przyczynowym działaniem terapeutycznym.

Tabela 5. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia w ciąży w stanach nagłych³³

Leczenie farmakologiczne nadciśnienia nie wpływa na przebieg stanu przedrzucawkowego, którego przyczyną jest nieprawidłowe unaczynienie łożyska, z jego hipoperfuzją i uwalnianiem do krążenia matki substancji aktywujących stan zapalny i powodujących dysfunkcję śródbłonka. Celem farmakoterapii w ciężkim nadciśnieniu jest zapobieganie jego powikłaniom w postaci udaru mózgu u matki. W przypadkach o łagodnym przebiegu, z dobrze kontrolowanym ciśnieniem dzięki farmakoterapii, prawidłowym przepływie przez naczynia łożyska w obrazie USG rozwiązanie ciąży można odroczyć do 37 tygodnia. Ponieważ ukończenie ciąży jest jedynym skutecznym sposobem leczenia stanu przedrzucawkowego, celem postępowania jest zminimalizowanie ryzyka u matki przy jednoczesnym uzyskaniu jak największej dojrzałości płodu do życia pozamacicznego. Lekami stosowanymi w nadciśnieniowych stanach nagłych w położnictwie są metylodopa i nifedypina w postaci doustnej oraz labetalol, nitrogliceryna, hydralazyna (choć dane na temat jej bezpieczeństwa i skuteczności są kontrowersyjne, pozostaje lekiem rekomendowanym przez towarzystwa amerykańskie³³) i siarczan magnezu (tab. 5).

Przełom adrenergiczny

W stanach zagrożenia życia wywołanych nadmiarem krążących katecholamin (np. pheochromocytoma, przełom adrenergiczny po kokainie czy amfetaminie) stosuje się dożylnie labetalol lub fentolaminę z β-adrenolitykiem. Z powodu hipowolemii nie należy podawać dożylnie diuretyków.

Niewydolność nerek

W przypadku niewydolności nerek w celu doraźnego obniżenia ciśnienia tętniczego można zastosować urapidyl, hydralazynę, labetalol, fenoldopam, nikardypinę, diuretyk pętlowy, a w razie ich nieskuteczności zastosować hemodializę.⁶

Postępowanie w stanach pilnych w nadciśnieniu tętniczym

Tabela 6. Leki podawane drogą doustną stosowane w stanach pilnych w nadciśnieniu*

 U większości chorych, zwłaszcza z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, bardzo wysokim wartościom ciśnienia nie towarzyszą objawy ostrych powikłań narządowych.³⁴ W celu obniżenia ciśnienia tętniczego można u nich stosować leki doustnie, bez konieczności hospitalizacji, dążąc do stopniowej poprawy kontroli ciśnienia w czasie 24-48 godzin. Podstawowym celem leczenia stanów pilnych jest zahamowanie ich rozwoju do fazy zagrażającej życiu.⁶

Leki podawane drogą doustną stosowane w leczeniu stanów pilnych w nadciśnieniu tętniczym przedstawiono w tabeli 6. Wskazane jest kojarzenie kilku preparatów w celu uzyskania lepszej skuteczności terapii. Równolegle powinno się wdrożyć docelowe leczenie przeciwnadciśnieniowe, które zapewni kontrolę ciśnienia w dalszej obserwacji, oraz spróbować ustalić przyczyny nagłego pogorszenia kontroli ciśnienia (np. odstawić NLPZ, pogłębić diagnostykę w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia). Warto podkreślić, że jedną z częstych przyczyn wzrostu ciśnienia (zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych) jest pominięcie przez pacjenta porannej dawki leków (często długo działających) wynikające z tego, że pomiar ciśnienia wskazał prawidłowy wynik, lub z obawy przed jego zbyt gwałtownym spadkiem.