Obraz kliniczny pacjenta z nadciśnieniowym stanem nagłym jest wypadkową mechanizmów determinujących ostry wzrost ciśnienia i indywidualnego profilu chorego – jego wieku, chorób współistniejących i wcześniejszych powikłań narządowych oraz stosowanego leczenia przeciwnadciśnieniowego. Choroba wieńcowa, wada zastawkowa, dysfunkcja skurczowa lub rozkurczowa lewej komory serca, niewydolność nerek, zwiększona sztywność tętnic itp. stanowią czynniki wpływające na obraz kliniczny przełomu nadciśnieniowego.

Badanie dna oka

Skutki znacznie podwyższonego ciśnienia tętniczego łatwiej zaobserwować w badaniu dna oka pozwalającym na ocenę małych naczyń, na które bezpośrednio wpływa wzrost ciśnienia. Do ważnych zmian, które można zanotować w trakcie tego badania, należą:

• uogólniony skurcz tętniczek
• obrzęk siatkówki z połyskiem i pomarszczeniem powierzchni
• wybroczyny w siatkówce (powierzchowne w kształcie płomyków lub głębokie w kształcie kropek)
• wysięki w siatkówce – twarde i woskowe, będące pozostałością po zresorbowanym obrzęku, lub wysięki typu ognisk waty – świeższe, będące następstwem niedokrwienia (III° zmian na dnie oka według klasyfikacji Keitha-Wagenera-Barkera [KWB])
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (IV° zmian na dnie oka według klasyfikacji KWB)
• poszerzenie przepełnionych krwią żył siatkówki.¹³

W diagnostyce pacjentów ze znacznym wzrostem ciśnienia badanie dna oka ma nadal duże znaczenie kliniczne i prognostyczne.

Czynniki predysponujące do wystąpienia stanu nagłego

Tylko w jednym badaniu oceniano prospektywnie stany nagłego wzrostu ciśnienia z próbą wyróżnienia czynników predysponujących do wystąpienia tej sytuacji klinicznej.¹⁴ W okresie obserwacji, która trwała 1,6 roku, epizod kryzy nadciśnieniowej wystąpił u 13 z 89 pacjentów. Do czynników istotnie predysponujących do wystąpienia nagłego wzrostu ciśnienia należały: płeć żeńska, otyłość, współistnienie choroby niedokrwiennej serca, przyjmowanie większej liczby leków przeciwnadciśnieniowych, ale przede wszystkim niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, co wpływało na proces całej terapii.

Retrospektywna analiza rejestru Studying the Treatment of Acute hyperTension (STAT) obejmującego 25 instytucji medycznych w Stanach Zjednoczonych i dane o 1588 chorych leczonych w latach 2007-2008 preparatami dożylnymi z powodu stanu nagłego w nadciśnieniu tętniczym wskazują na bardzo wysoką częstość ponownych hospitalizacji z powodu niekontrolowanego nadciśnienia w tej grupie chorych w okresie 90 dni.¹⁵ Niesystematyczne leczenie, nadużywanie substancji psychoaktywnych (alkoholu, kokainy) i leczenie nerkozastępcze były głównymi czynnikami wpływającymi na konieczność ponownej hospitalizacji.

Ocena kliniczna

W procesie ustalania rozpoznania u chorego, u którego ciśnienie jest znacznie podwyższone, podstawowe znaczenie ma ocena ogólnego stanu pacjenta obejmująca dokładny wywiad oraz badanie przedmiotowe, w trakcie którego należy potwierdzić wartości ciśnienia tętniczego. Warto zaznaczyć, że powtarzane i wykonywane według standardowych procedur pomiary ciśnienia są nadal kluczowym elementem procesu diagnostyki stanów nagłych. Należy pamiętać o odpowiednio dobranych rozmiarach mankietów (u osób z dużym obwodem ramienia zastosowanie zbyt wąskich mankietów skutkuje fałszywie zawyżonymi wartościami ciśnienia), odpowiedniej pozycji ramienia i co najmniej dwukrotnym, a w przypadku rozbieżności wyników – kilkukrotnym pomiarze ciśnienia.

W grupie 549 kolejnych pacjentów przyjmowanych do oddziałów szpitalnych z powodu nadciśnieniowego stanu nagłego istotne obniżenie ciśnienia tętniczego stwierdzano po 30 minutach nawet u 32% chorych. W tym czasie pacjentom nie podawano leków, a oni sami jedynie odpoczywali w pozycji leżącej.¹⁶

Badanie podmiotowe

Badanie podmiotowe powinno uwzględniać dane dotyczące czasu trwania i stopnia wcześniejszego nadciśnienia tętniczego, objawy uszkodzeń narządowych, wcześniejszy wywiad w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego i naczyń mózgowych, dane na temat dotychczasowej terapii hipotensyjnej, przestrzegania zaleceń lekarskich, istotnych chorób współistniejących (cukrzyca i inne choroby gruczołów dokrewnych, padaczka, astma oskrzelowa, choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność serca, przewlekła choroba nerek, przebyte epizody mózgowe), ciąży i ewentualnego stosowania w ostatnim okresie środków powodujących wzrost ciśnienia tętniczego (sympatykomimetyki, steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ], substancje psychoaktywne, używki, leki psychiatryczne, cyklosporyna etc.).

Szczegółowo należy ocenić objawy wskazujące na ostre powikłania. Ból w klatce piersiowej może wskazywać na ostry zespół wieńcowy lub ostre rozwarstwienie aorty. Jeśli chory zgłasza nasiloną duszność, należy podejrzewać obrzęk płuc. Przy objawach neurologicznych, takich jak: silny ból głowy, splątanie, zaburzenia świadomości, delirium, nudności, wymioty, drgawki, należy wziąć pod uwagę encefalopatię nadciśnieniową, udar niedokrwienny lub krwotoczny.

W badaniu Zampaglione i wsp.¹⁷ objawami najczęściej zgłaszanymi i obserwowanymi u pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu stanów nagłych w nadciśnieniu były: duszność (u 22%), ból w klatce piersiowej (27%), objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (21%) i omdlenie (10%). Podobne obserwacje pochodzą z rejestru STAT, w którym u chorych ze stanami nagłymi wśród objawów dominowały: duszność (29%), ból w klatce piersiowej (26%), zaburzenia świadomości (20%) i objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (11%).¹⁵

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym należy ocenić podstawowe czynności życiowe, rytm serca, wydolność układu krążenia i układu oddechowego. Ciśnienie tętnicze powinno być zmierzone na obu ramionach (znamienna różnica może wskazywać na rozwarstwienie aorty), konieczne jest też zbadanie tętna na tętnicach kończyn dolnych. Podczas badania układu sercowo-naczyniowego należy poszukiwać szmerów niedomykalności zastawki aortalnej związanej z rozwarstwieniem aorty, niedomykalności zastawki mitralnej na tle niedokrwienia, objawów niewydolności serca (tachykardia, rytm cwałowy, trzeszczenia nad polami płucnymi, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych). Osłuchanie dużych naczyń jamy brzusznej (aorta i tętnice nerkowe) może pomóc w wykluczeniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego czy tętniaka aorty brzusznej. Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę stopnia świadomości oraz ocenę pod kątem ogniskowych objawów neurologicznych typowych dla udaru mózgu.

W stanie nagłym w nadciśnieniu tętniczym w fundoskopii można spodziewać się wylewów krwawych, wysięków czy nawet obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne należy wykonać niezwłocznie. Powinny one obejmować: