Według niektórych autorów stany pilne w nadciśnieniu tętniczym należy traktować jako niekontrolowane ciężkie nadciśnienie wymagające starannej oceny, ale najczęściej możliwej do przeprowadzenia ambulatoryjnie.⁶

Przykładami stanu pilnego są: ciężkie, niepowikłane nadciśnienie pierwotne, wzrost ciśnienia w przebiegu napadów lęku, wzrost ciśnienia pod wpływem silnego bólu lub w przypadku nagłego odstawienia przewlekle stosowanego leczenia hipotensyjnego (np. w okresie okołooperacyjnym). Do innych stanów pilnych w nadciśnieniu tętniczym zalicza się: umiarkowanie rozległe oparzenia ciała, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek z wysokim ciśnieniem, przełomy nadciśnieniowe w chorobach układowych (twardzina, zapalenia naczyń), intensywne krwawienia z nosa, wzrost ciśnienia po odstawieniu leków (zapominanie o ich przyjęciu, brak recepty, celowe pomijanie dawek), wreszcie wzrost ciśnienia po przedawkowaniu niektórych leków (sympatykomimetyki).²²

Wykrywanie zwiększonego ciśnienia w czasie wizyty lekarskiej

Dość częstym problemem w codziennej praktyce lekarskiej są wysokie wartości ciśnienia zmierzone w czasie rutynowej wizyty kontrolnej u pacjenta bez innych objawów klinicznych. W takich przypadkach – zgodnie z aktualnymi rekomendacjami – należy powtórzyć pomiar ciśnienia po 30 minutach, zmodyfikować leczenie farmakologiczne, rozważyć, jakie czynniki odpowiadają za brak kontroli ciśnienia (wykluczenie reakcji białego fartucha – porównanie wyników pomiarów gabinetowych z wykonywanymi samodzielnie w domu, ocena współpracy pacjenta, stosowanie się do zaleceń), i w krótkim czasie zaplanować wizytę kontrolną. Agresywne leczenie i próba redukcji ciśnienia nie przynoszą w tej grupie pacjentów korzyści, a nawet mogą być szkodliwe.²³

Leczenie

Podstawową regułą postępowania w stanach nagłych i pilnych jest osiągnięcie kompromisu między szybkością obniżania ciśnienia tętniczego – co ma zapobiec uszkodzeniu ważnych dla życia narządów i śmierci – a ryzykiem istotnego zmniejszenia przepływu krwi w mózgu, sercu i nerkach na skutek hipoperfuzji. Przy zbyt gwałtownym obniżeniu ciśnienia tętniczego może dojść do ostrego niedokrwienia życiowo ważnych narządów, co może pogorszyć rokowanie, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami autoregulacji przepływu (osoby starsze, z cukrzycą, neuropatią itp.).

Tabela 3. Leki stosowane w leczeniu stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym^6,24

Szybkość obniżania ciśnienia tętniczego i wartości, do których należy dążyć, ciągle są przedmiotem dyskusji. Zasadnicze znaczenie ma jednak obniżenie ciśnienia do wartości bezpiecznych dla danego chorego, a to nie musi oznaczać konieczności szybkiego osiągania wartości prawidłowych.

Zalecenia ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego sugerują osiągnięcie redukcji średniego ciśnienia tętniczego (MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP) o 20-25% w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 1-2 pierwszych godzin leczenia, wolniej w przypadku objawów niedokrwienia serca lub mózgu.⁴ Następnie należy stopniowo obniżać ciśnienie, aż do uzyskania kontroli jego wartości w ciągu kilkunastu-kilkudziesięciu godzin. Po opanowaniu przełomu nadciśnieniowego konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego – jeśli pozwala na to stan chorego, w postaci leków podawanych doustnie. Należy dążyć do uzyskania normalizacji ciśnienia w ciągu 3-5 dni.

Jedynie wybrane stany nagłe wymagają uzyskania normotensji już podczas pierwszych godzin leczenia. Należą do nich: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc oraz świeży zawał serca, któremu towarzyszy ciężkie nadciśnienie tętnicze.

W stanach nagłych stosuje się leki podawane dożylnie, o szybkim początku działania. Skuteczność różnych preparatów hipotensyjnych wydaje się podobna, jednak przy wyborze leku powinno się brać pod uwagę patomechanizm prowadzący do wzrostu ciśnienia tętniczego, stan kliniczny pacjenta, mechanizm działania i spodziewane działania niepożądane danego preparatu (tab. 3).

U chorych z obrzękiem płuc, świeżym zawałem serca lub niestabilną dławicą piersiową zastosowanie dożylnie leków nasilających odruchową tachykardię i retencję płynów (dihydralazyna, diazoksyd) nie jest właściwe. Stosowanie diuretyków pętlowych w stanach związanych ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego (przełom adrenergiczny), którym zwykle towarzyszy istotna hipowolemia, również nie przyniesie korzyści.

Leczenie w wybranych stanach nagłych w nadciśnieniu tętniczym (tab. 4)

Niewydolność serca z obrzękiem płuc

Tabela 4. Leki zalecane w poszczególnych stanach nagłych w nadciśnieniu tętniczym*

 W terapii wysokich wartości ciśnienia u chorych z ostrą niewydolnością lewej komory serca i obrzękiem płuc w pierwszej kolejności należy stosować leki zmniejszające obciążenie wstępne i następcze – nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu oraz diuretyk pętlowy – furosemid. Można także rozważyć zastosowanie enalaprylu i urapidylu. Większość pacjentów z obrzękiem płuc w przebiegu wysokich wartości ciśnienia ma zachowaną funkcję skurczową lewej komory, a przyczyną ostrej niewydolności serca jest zaburzona funkcja rozkurczowa i znaczny wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze wskutek występowania czynników powodujących wzrost ciśnienia tętniczego (retencja płynów, tachykardia, napad migotania przedsionków). Dopóki jednak mechanizm obrzęku płuc i funkcja skurczowa lewej komory nie zostaną ocenione, należy w tej grupie unikać stosowania β-adrenolityków (labetalolu, esmololu), a także bezpośrednich wazodilatatorów powodujących odruchową tachykardię (hydralazyna). Typowe postępowanie w obrzęku płuc obejmuje także tlenoterapię, a ponadto należy rozważyć zastosowanie opioidów.²⁵

Ostry zespół wieńcowy

U chorych z ostrym zespołem wieńcowym (niestabilna dławica piersiowa, zawał serca) w celu doraźnego obniżenia ciśnienia można stosować dożylnie nitroglicerynę, nitroprusydek sodu, a jeżeli pacjent nie ma cech niewydolności lewokomorowej – także esmolol, labetalol, nikardypinę i metoprolol. Należy natomiast unikać leków powodujących odruchową tachykardię. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym należy prowadzić zgodnie z wytycznymi i odpowiednio kwalifikować pacjentów do inwazyjnej diagnostyki naczyń wieńcowych.^26,27 Trzeba jednak uwzględnić, że wzrost ciśnienia tętniczego może być per se przyczyną uwolnienia markerów martwicy miokardium, a wówczas różnicowanie między ostrym zespołem wieńcowym z wysokim ciśnieniem a wzrostem stężenia troponin sercowych wtórnym do przełomu nadciśnieniowego bywa trudne.

Rozwarstwienie aorty

U chorych z tętniakiem rozwarstwiającym aorty nie obowiązuje reguła powolnego i stopniowego obniżania ciśnienia. W tej grupie chorych należy dążyć do szybkiej redukcji ciśnienia do wartości najniższych tolerowanych (wartości SBP nawet <100 mmHg), oczywiście w tempie niepowodującym objawów hipoperfuzji mózgu, serca lub nerek.²⁸ Preferowanymi lekami są nitroprusydek sodu w połączeniu z β-adrenolitykiem (np. esmololem). Można zastosować również labetalol lub urapidyl. U chorych z tętniakiem aorty należy unikać preparatów wywołujących odruchową tachykardię i retencję płynów (hydralazyna, antagoniści wapnia).²⁹