Narastająca odporność bakterii na działanie antybiotyków jest uważana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization) za jeden z najważniejszych współczesnych problemów ludzkości¹. Szacuje się, że tylko w Europie każdego roku ok. 33 tys. ludzi umiera z powodu infekcji wywoływanych przez lekooporne bakterie². Jednym z najistotniejszych czynników przyczyniających się do tego problemu jest niewłaściwe, niezgodne z zasadami stosowanie antybiotyków, sprzyjające selekcji szczepów antybiotykoopornych. Dlatego ważne jest, aby stale edukować lekarzy, farmaceutów i innych przedstawicieli zawodów medycznych, a także całe społeczeństwo w zakresie wskazań, optymalnego wykorzystania i właściwych praktyk dotyczących antybiotykoterapii.

Ogólne zasady stosowania antybiotyków

Częstość preskrypcji antybiotyków wzrasta, pomimo że niektóre badania pokazują, iż nawet połowa z nich może nie być uzasadniona medycznie³. Standardowym kryterium diagnostycznym umożliwiającym rozpoznanie infekcji bakteryjnej jest dodatni wynik badania mikrobiologicznego. Jednak czas wymagany do uzyskania wyniku zazwyczaj przekracza 48 godz., co często wymaga początkowego wdrożenia terapii empirycznej, niejednokrotnie o szerokim spektrum przeciwdrobnoustrojowym. Rozwiązaniem tego problemu w przyszłości może być zastosowanie szybkich testów diagnostycznych, np. opartych na technologii amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT − nucleic acid amplification technology) lub identyfikacji profilu białkowego z wykorzystaniem spektrometrii mas (MALDI-TOF − matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry). Wykorzystanie takich testów daje możliwość wczesnej optymalizacji antybiotykoterapii, poprawę jej skuteczności, ograniczenie kosztów i redukcję stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, co w efekcie może zmniejszyć rozwój antybiotykooporności^4-6. Rozwiązaniem pośrednim i potencjalnie atrakcyjnym, np. w kontekście infekcji układu oddechowego, jest oznaczenie biomarkerów. Do najczęściej oznaczanych należą: stężenie białka reaktywnego C (CRP − C-reactive protein), prokalcytoniny, stężenie cytokin prozapalnych (np. IL-2, IL-6, IL-8)⁷, ekspresja CD34 lub CD64 na powierzchni leukocytów, obecność wskaźników aktywacji makrofagów (np. CD163, neopteryna). Żadne z wymienionych badań nie może być użyte do jednoznacznego różnicowania infekcji wirusowej od bakteryjnej ani do identyfikacji bakterii. Jednak dotychczasowe obserwacje wskazują, że wykorzystanie praktyczne oceny CRP i prokalcytoniny pozwala ograniczyć stosowanie terapii antybiotykowej, przy zachowaniu bezpieczeństwa pacjenta^8,9. W przypadku korzystania z tych biomarkerów należy jednak mieć świadomość ograniczeń, takich jak np. brak uniwersalnych punktów odcięcia.

Nie istnieją bezwzględne parametry różnicujące etiologię zakażenia bakteryjną od wirusowej u danego pacjenta. Jednak połączenie badania przedmiotowego i podmiotowego daje zazwyczaj bardzo istotne wskazówki, które opisaliśmy w poprzedniej publikacji dotyczącej prawidłowej antybiotykoterapii¹⁰. Podejmując decyzję o rozpoczęciu terapii antybiotykiem (czyli przyjęciu, że mamy do czynienia z etiologią bakteryjną), lekarz musi zadbać, żeby terapia ta była jak najbardziej prawidłowa. Kluczowymi czynnikami skutecznego leczenia są właściwy dobór antybiotyku, podanie go w odpowiednim czasie oraz stosowanie prawidłowej dawki. Idealnie powinien on być wysoce skuteczny, prosty w dawkowaniu (compliance pacjenta), działać jedynie wobec czynnika etiologicznego, nie mieć wpływu na naturalny mikrobiom oraz posiadać wysoki profil bezpieczeństwa. Jak już wspomniano, najwłaściwszym postępowaniem jest wybór antybiotyku na podstawie wyniku hodowli bakteryjnej (posiewu) i antybiogramu, jednak w większości sytuacji klinicznych w momencie rozpoczynania terapii nie są one dostępne. W związku z tym koniecznie jest wdrożenie leczenia empirycznego z jego ewentualną modyfikacją po uzyskaniu antybiogramu. W takiej sytuacji wybór antybiotyku powinien uwzględniać wiele czynników. Kluczowa jest ocena rodzaju i ciężkości zakażenia oraz jego prawdopodobnej etiologii wynikającej z badania lekarskiego i znajomości lokalnej sytuacji epidemiologicznej. W przypadku antybiotykoterapii, oprócz oczywistego uwzględnienia ryzyka działań niepożądanych, występowania chorób współistniejących oraz obecności ewentualnych przeciwwskazań do stosowania konkretnych antybiotyków (np. alergia), lekarz musi uwzględnić polskie dane o lekowrażliwości, które mogą się różnić od danych światowych publikowanych przez WHO.

We właściwym doborze antybiotyku pomocne są zalecenia towarzystw naukowych oraz wytyczne dotyczące postępowania klinicznego. Powinny one być regularnie aktualizowane, zwłaszcza w zakresie terapii przeciwbakteryjnej, ze względu na zmieniające się profile antybiotykooporności lokalnych szczepów bakterii.

W 2021 r. WHO zaproponowała zmodyfikowaną wersję trójstopniowej klasyfikacji antybiotyków znanej jako AWaRe Classification. Wyróżniono trzy klasy¹¹:

• Access, obejmującą antybiotyki, które powinny być standardowo stosowane w zakażeniach bakteryjnych i ich profilaktyce, np. amoksycylina w ostrym zapaleniu zatok obocznych nosa, cefazolina w profilaktyce okołooperacyjnej, gentamycyna w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych noworodków, metronidazol w zakażeniu rzęsistkiem pochwowym, nitrofurantoina w zapaleniu pęcherza moczowego
• Watch, do której należą antybiotyki zarezerwowane do zastosowania jedynie w szczególnych sytuacjach, np. azytromycyna w infekcjach powodowanych Chlamydia trachomatis, ceftriakson lub klarytromycyna w zapaleniu płuc o ciężkim przebiegu, ciprofloksacyna w odmiedniczkowym zapaleniu nerek, lewofloksacyna w lekoopornej gruźlicy, piperacylina z tazobaktamem w ropniu wewnątrzbrzusznym
• Reserve, obejmującą antybiotyki, których oszczędne stosowanie stanowi priorytet w walce z lekoopornością, i które powinny być ordynowane jedynie w sytuacjach zakażeń ciężkich, zagrażających życiu, np. aztreonam, ceftazydym z awibaktamem, kolistyna, faropenem, linezolid, meropenem z waborbaktamem, polimyksyna B, tygecyklina.

Dawkowanie

Dawka antybiotyku powinna być na tyle wysoka, by skutecznie eradykować bakterie wywołujące chorobę i minimalizować ryzyko narastania antybiotykooporności oraz na tyle niska, by uniknąć działań niepożądanych^3,12. Ponadto farmakokinetyka antybiotyków charakteryzuje się zmiennością międzyosobniczą, zatem uważa się, że określenie jednej uniwersalnej dawki dla większości antybiotyków nie jest obecnie możliwe^13,14. Decyzja dotycząca dawki ma złożony i indywidualny charakter, powinna być podejmowana na podstawie rekomendacji organizacji i towarzystw medycznych oraz danych dostępnych w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL). Jednak ostateczna decyzja w tej kwestii należy zawsze do lekarza.

Szczególnym przypadkiem są zakażenia o ciężkim przebiegu, gdzie priorytetem jest szybkie ograniczenie namnażania się bakterii. W takich sytuacjach może być uzasadnione rozpoczęcie leczenia od wyższej dawki podawanej dożylnie, a następnie stopniowe jej zmniejszanie i zmiana drogi podania na doustną (tzw. terapia sekwencyjna)¹⁵. Podobne znaczenie może mieć początkowe częstsze dawkowanie leku, a w wybranych przypadkach nawet wlew ciągły^12,16-19. Również ciężki przebieg infekcji przy niepewnej etiologii jest powodem stosowania antybiotykoterapii szerokospektralnej.

Częstość podawania kolejnych dawek antybiotyku wynika bezpośrednio z farmakokinetyki każdego z preparatów. Z reguły nie należy jej modyfikować.

Droga podania

W przeszłości uważano, że antybiotyki stosowane dożylnie są skuteczniejsze niż te podawane doustnie. Jednak dokładne zbadanie farmakokinetyki i farmakodynamiki antybiotyków pozwoliło na rewizję tego poglądu i optymalizację praktyki medycznej²⁰. Szczególnie w przypadku antybiotyków, które są dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego, dawka doustna i czas działania są zbliżone do efektu podania dożylnego. Stosowanie antybiotyków doustnych ma wiele zalet, pozwala m.in. uniknąć hospitalizacji lub skrócić jej czas, eliminuje konieczność utrzymania dostępu dożylnego oraz powtarzanych iniekcji dożylnych lub domięśniowych. Decydując o rozpoczęciu antybiotykoterapii, lekarz musi bezwzględnie wziąć pod uwagę ciężkość infekcji, obecność zaburzeń wchłaniania lub biegunki w jej przebiegu, a także rzeczywistą biodostępność preparatów na rynku. Każdy z tych czynników może być powodem konieczności wdrożenia terapii dożylnej.