5. Brak pulsującego przepływu na paluchu (pletyzmografia lub fotopletyzmografia).

Rozpoznanie i badania diagnostyczne

Rozpoznanie przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn opiera się na badaniu klinicznym, które może być poparte wynikami badań czynnościowych. Chromanie przestankowe spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych jest na tyle charakterystycznym i powtarzalnym objawem, że w ogromnej większości przypadków wystarcza do ustalenia rozpoznania. Obiektywną ocenę dystansu chromania przestankowego można przeprowadzić w standardowych warunkach na ruchomej bieżni. Podczas badania przedmiotowego podstawowe znaczenie ma badanie tętna na kończynie dolnej w miejscach typowych: tętnicy udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny bólów kończyn: zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatię w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, chromanie wywołane przewlekłą niewydolnością żylną, zespół usidlenia tętnicy podkolanowej, choroby zwyrodnieniowe stawu biodrowego i kolanowego, zwyrodnienie torbielowate przydanki.

Rozpoznanie krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych na podstawie badania klinicznego nie jest trudne. Pozwala je ustalić obecność bólów spoczynkowych oraz zmian troficznych przy braku tętna w miejscach typowych na kończynie.

Podstawowym badaniem wykonywanym u chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych i krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych jest oznaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego. Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu pozwala na ocenę rozległości i umiejscowienia zmian miażdżycowych w kończynach dolnych. Wynik tego badania nie ma jednak wpływu na prowadzone leczenie zachowawcze.

Leczenie

Chorzy z chromaniem przestankowym dłuższym niż 200 m zwykle przez wiele lat mogą być skutecznie leczeni zachowawczo. Celem terapii w tej grupie chorych jest poprawa jakości życia przez łagodzenie objawów niedokrwienia kończyn. Wszystkie osoby, u których rozpoznajemy miażdżycę tętnic kończyn dolnych, nawet jeśli jest bezobjawowa, powinny mieć modyfikowane czynniki ryzyka miażdżycy. Bezwzględnie należy zaprzestać palenia tytoniu. Terapia obejmuje ponadto leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowanie statyn i leków antyagregacyjnych. Jedynymi skutecznymi lekami w terapii chorych z chromaniem przestankowym są cylostazol i naftydrofuryl (oba niedostępne w Polsce). Pentoksyfilina nie ma udowodnionego skutecznego działania w leczeniu chorych z chromaniem przestankowym. Drugim, równie ważnym elementem zachowawczego leczenia chorych z chromaniem przestankowym jest systematyczny, kontrolowany trening marszowy, który prowadzony jest według schematu: 3 miesiące, 3 × w tygodniu przez 30 minut.

Chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn nie należy leczyć zachowawczo. Jedynym skutecznym sposobem uratowania krytycznie niedokrwionej kończyny jest operacja przywracająca prawidłowy przepływ krwi. Leczenie operacyjne obejmuje zabiegi wewnątrznaczyniowe i operacje klasyczne. W przypadkach, w których nie można przywrócić krążenia w kończynie dolnej, niezbędna jest jej amputacja.^3,4

Jak postępować z chorym, u którego rozpoznano przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych lub krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych?

1. Leczenie zachowawcze należy prowadzić u chorych z dystansem chromania >200 m. Wyjątek stanowią osoby młode, aktywne, którym dystans chromania 200 m znacznie ogranicza aktywność życiową i zawodową.

Kogo należy bezwzględnie skierować na konsultację do chirurga naczyniowego?

1. Chorego z dystansem chromania <200 m.

2. Chorego z bólem spoczynkowym i zmianami troficznymi w obrębie stopy lub goleni.

Opóźnienie skierowania do chirurga naczyniowego może prowadzić do amputacji kończyny!