Należy pamiętać, że głównym celem leczenia żylaków kończyn dolnych i przewlekłej niewydolności żylnej jest doprowadzenie do obniżenia ciśnienia krwi żylnej w dystalnej części kończyny dolnej.

Leczenie chirurgiczne jest jedyną skuteczną metodą leczenia żylaków kończyn dolnych. Współczesne metody terapii obejmują: skleroterapię, skleroterapię pianą, metody ablacyjne pozwalające na zamknięcie głównych pni żył powierzchownych, miniflebektomię i klasyczne operacje. Zwykle u jednego chorego stosuje się wiele tych metod, co zapewnia dobry odległy wynik leczenia.^1,2

Jak postępować z chorym, u którego rozpoznano żylaki kończyn dolnych?

1. Zlecić wykonanie ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem żył kończyn dolnych.

2. Zastosować terapię uciskową (jeśli nie ma przeciwwskazań) niezależnie od tego, czy chory zdecyduje się na leczenie operacyjne.

3. Skierować chorego do chirurga ogólnego lub chirurga naczyniowego, jeśli chory wyraża zgodę na operację.

4. Niezwłocznie skierować do chirurga naczyniowego chorego z zaawansowaną postacią żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej: z dużymi obrzękami, zmianami troficznymi, zagojonym lub czynnym owrzodzeniem goleni.

Przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych

Miażdżyca jest najczęściej rozpoznawaną chorobą aorty oraz tętnic kończyn dolnych. Stanowi główną przyczynę przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Do innych, znacznie rzadszych chorób powodujących niedokrwienie kończyn należą: zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, choroba Takayasu, przerost włóknisto-mięśniowy oraz zespoły uciskowe. Z praktycznego punktu widzenia przy rozpoznaniu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną jest miażdżyca. Zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych występują często, ale w 50-80% przypadków nie powodują dolegliwości. Bezobjawowe zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych stwierdza się u 20% kobiet i mężczyzn >55. r.ż., co wskazuje, że jest to najbardziej rozpowszechniona postać miażdżycy. Zmiany miażdżycowe w kończynach dolnych występują najczęściej w tętnicy udowej powierzchownej w obrębie kanału przywodzicieli, w miejscu podziału tętnicy udowej wspólnej na tętnicę uda głęboką i powierzchowną oraz w miejscu podziału tętnicy biodrowej wspólnej na tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną. Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych nie różnią się od czynników ryzyka miażdżycy o innym umiejscowieniu. Do najważniejszych należą: wiek, palenie tytoniu, hipercholesterolemia i cukrzyca.

Objawy kliniczne

Dolegliwości zgłaszane przez chorego zależą w głównym stopniu od umiejscowienia zwężenia lub niedrożności, stopnia zwężenia oraz obecności i wydolności krążenia obocznego. Zależnie od umiejscowienia zmian miażdżycowych wyróżniamy postać aortalno-biodrową (powyżej więzadła pachwinowego), udowo-podkolanową (powyżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej i poniżej więzadła pachwinowego), obwodową (poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej) oraz zmiany wielopoziomowe. Podstawowym objawem upośledzenia przepływu tętniczego w kończynach dolnych jest chromanie przestankowe. Objaw ten polega na pojawieniu się podczas chodzenia bólu mięśni kończyn dolnych lub mięśni pośladków, który zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje po kilkuminutowym odpoczynku. Dolegliwości są wywoływane w sposób powtarzalny przez to samo natężenie wysiłku. Ból pojawia się zawsze poniżej miejsca niedrożności lub zwężenia tętnicy (chromanie pośladków przy niedrożnej aorcie, chromanie łydki przy niedrożnej tętnicy udowej powierzchownej). Najczęstszą lokalizacją chromania są mięśnie łydki, gdyż zmiany miażdżycowe zazwyczaj powodują zwężenie lub niedrożność tętnicy udowej powierzchownej. U 50-70% osób objawy chromania przestankowego mają charakter stabilny, natomiast u 25% chorych trzeba wykonać operację rekonstrukcyjną tętnic. Do amputacji kończyny dochodzi u ok. 5% chorych z chromaniem przestankowym.

Najbardziej zaawansowaną postacią przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych jest krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. W przypadku tej choroby ból początkowo pojawia się w nocy. Wynika to ze zmniejszenia utlenowania mięśni kończyny (głównie stopy i goleni) wywołanego jej poziomym ułożeniem, zmniejszenia przepływu krwi (fizjologiczne obniżenie ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca) oraz zmniejszenia wysycenia krwi tlenem w czasie snu. Do wywołania bólu spoczynkowego wystarcza jedynie poziome ułożenie kończyny. Ból nocny i spoczynkowy zmuszają chorego do opuszczania kończyny z łóżka lub jej silnego zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym. Obie te pozycje zwalniają odpływ krwi z kończyny i powodują zmniejszenie bólu. W bardzo zaawansowanym niedokrwieniu pojawia się martwica, w początkowym okresie obejmująca obwodowe części palców stopy i piętę. W większości przypadków zmiany martwicze są suche.

Kryteria rozpoznania krytycznego niedokrwienia kończyn są następujące:

1. Ból spoczynkowy trwający co najmniej 2 tygodnie i nieustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych lub obecność martwicy palców lub stopy albo owrzodzenia troficznego.

2. Ciśnienie skurczowe mierzone w okolicy kostki <50 mmHg.

3. Ciśnienie mierzone na paluchu <30 mmHg.

4. Prężność tlenu mierzona oksymetrycznie w obszarze niedokrwienia (TcPO₂) <30 mmHg.