Tętniak embolizujący

Ta postać tętniaka powoduje występowanie zatorów obwodowych. Odrywające się fragmenty skrzepliny z worka tętniaka zamykają tętnice kończyn dolnych. Może to być przyczyną ostrego niedokrwienia kończyny, jeśli duży fragment skrzepliny zatrzyma się w rozwidleniu tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej. Częściej dochodzi do zamknięcia małymi skrzeplinami tętniczek palców, co wywołuje ból i sine lub ciemnoniebieskie zabarwienie skóry palców stóp (objaw „sinego palucha”).

Tętniak rozwarstwiający

Istotą choroby jest rozwarstwienie ściany aorty, którego początek stanowi zwykle rozdarcie błony wewnętrznej aorty. Jeśli wraz z rozwarstwieniem dochodzi do poszerzenia aorty, możmy rozpoznać tętniaka rozwarstwiającego. Strumień krwi wpływający pod błonę wewnętrzną powoduje jej oddzielenie z wytworzeniem fałszywego kanału przepływu. Wzrost ciśnienia w tym kanale może spowodować znaczne zmniejszenie światła i tym samym zmniejszenie przepływu w kanale prawdziwym. Jeśli rozwarstwienie obejmuje gałęzie trzewne (tętnice nerkowe, krezkową górną i dolną, pień trzewny), może dojść do niedokrwienia nerek, jelit, żołądka, wątroby. Gdy rozwarstwienie obejmuje tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe, może nastąpić niedokrwienie kończyn dolnych. Tętniak rozwarstwiający aorty najczęściej występuje w jej odcinku piersiowym, a rozwarstwienie aorty brzusznej jest jedynie jego następstwem. Izolowany tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej obserwuje się rzadko. Jego objawem jest nagły, bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej i krzyżowej, promieniujący do pachwin, krocza i ud. Jeśli rozwarstwienie obejmuje jedną lub obie tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe, obserwuje się silne bóle kończyn dolnych wywołane ich niedokrwieniem.

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Badanie przedmiotowe pozwala na rozpoznanie 65-75% tętniaków aorty brzusznej o średnicy >5 cm. Stwierdza się wówczas tętniący opór w śródbrzuszu. Bolesność tętniaka występuje u chorych z tętniakami objawowymi i zapalnymi. Trudności w wyczuciu tętniaka mogą wystąpić u osób otyłych. Niezbędnym elementem badania przedmiotowego u chorych z tętniakami aorty brzusznej jest badanie tętna na tętnicach kończyn dolnych.

Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu tętniaków aorty brzusznej ma badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono ocenić: największą średnicę tętniaka, jego umiejscowienie, rozległość, kształt (workowaty, wrzecionowaty), stosunek do tętnic nerkowych, biodrowych wspólnych, krezkowych, grubość ściany tętniaka oraz umiejscowienie i rozmiary skrzepliny w worku tętniaka. Badanie to wystarcza do rozpoznania i monitorowania wielkości tętniaka u chorych, u których nie ma wskazań do operacji. Przed zakwalifikowaniem chorego do operacji klasycznej lub wewnątrznaczyniowej konieczne jest wykonanie angiografii tomografii komputerowej. Podobnie jak w przypadku ultrasonografii wynik tego badania pozwala określić wielkość tętniaka, jego kształt i położenie oraz warunki anatomiczne decydujące o możliwości zastosowania wewnątrznaczyniowej metody leczenia.

Leczenie

Wskazaniem do operacji jest tętniak bezobjawowy o średnicy 55 mm u mężczyzn i 52 mm u kobiet, tętniak objawowy, embolizujący, pęknięty i rozwarstwiający. Do wskazań do zabiegu operacyjnego zalicza się również szybkie powiększanie się tętniaka (>1 cm rocznie) oraz obecność w jego ścianie pęcherzykowatych uwypukleń będących miejscami zmniejszonej oporności.

Dysponujemy dwiema doskonałymi metodami leczenia tętniaków aorty brzusznej – wewnątrznaczyniową (implantacja stentgraftu) oraz klasyczną. Pierwszą z nich wykorzystuje się u chorych, u których istnieją przeciwwskazania do operacji klasycznej ze względu na duże ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, głównie kardiologicznych. Do operacji klasycznych kwalifikuje się chorych młodych, bez obciążeń lub takich, u których założenie stentgraftu nie jest możliwe z przyczyn anatomicznych lub technicznych. Celem operacji tętniaka aorty brzusznej jest zapobieżenie pęknięciu, gdyż liczba powikłań i śmiertelność są znacznie większe wśród chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Do operacji nie kwalifikują się osoby, których spodziewany okres przeżycia nie przekracza 12 miesięcy (np. chorzy z zaawansowanym uogólnionym procesem nowotworowym).^5-7

Co zrobić po rozpoznaniu tętniaka aorty brzusznej?

1. Skierować chorego na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu oceny wielkości tętniaka aorty brzusznej lub tętnic biodrowych.

2. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego skierować chorego na konsultację do chirurga naczyniowego, jeśli średnica tętniaka aorty brzusznej przekracza 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety.

3. Jeśli średnica tętniaka aorty brzusznej nie przekracza 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety, chorego z bezobjawowym tętniakiem należy poddawać kontrolnemu badaniu ultrasonograficznemu co 6 miesięcy.