Tętniak aorty brzusznej

Prawidłowa średnica aorty brzusznej wynosi 20-22 mm w odcinku poniżej tętnic nerkowych oraz 17-20 mm ponad rozwidleniem aorty na tętnice biodrowe. Zależy to od wieku, płci i budowy ciała. Tętniakiem aorty brzusznej nazywamy odcinkowe zwiększenie jej średnicy o co najmniej 50% w stosunku do odcinka położonego bezpośrednio powyżej miejsca poszerzenia. Tym mianem określa się także poszerzenie średnicy aorty ponad 30 mm. Średnica tętniaka aorty brzusznej zwiększa się z wiekiem, przeciętnie 3-5 mm rocznie. Według danych szacunkowych tętniaki aorty brzusznej występują u 4-7% osób >60. r.ż., a w przypadku chorych >75. r.ż. u 9-10%. U mężczyzn tętniaki występują ponad trzykrotnie częściej niż u kobiet. Ponad 90% tętniaków aorty brzusznej jest umiejscowionych poniżej odejścia tętnic nerkowych. W ostatnich latach stale wzrasta liczba rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej. Jest to spowodowane dwiema przyczynami – istotnym wydłużeniem czasu życia oraz powszechną dostępnością badań obrazowych, zwłaszcza ultrasonografii doplerowskiej. Obecnie rozpoznaje się 20-40 tętniaków aorty brzusznej na 100 tys. mieszkańców.

Ze względu na budowę ściany tętniaka rozróżniamy: tętniaki prawdziwe, których ściana składa się ze wszystkich warstw ściany tętnicy, tętniaki rzekome, których ścianę stanowi tylko jedna z warstw ściany tętnicy, zwykle przydanka lub – co jest znacznie częstsze – torebka łącznotkankowa otaczająca wynaczynioną w wyniku przerwania ciągłości tętnicy krew, oraz tętniaki rozwarstwiające, których ściana jest rozwarstwiona strumieniem krwi. Tętniaki aorty brzusznej są zwykle tętniakami prawdziwymi, rzadziej rozwarstwiającymi i tylko wyjątkowo spotyka się tętniaki rzekome. Prawdziwe tętniaki aorty brzusznej mają najczęściej kształt wrzecionowaty, znacznie rzadziej workowaty.

Objawy

Objawy zależą od wielkości tętniaka i stadium klinicznego. Wyróżniamy następujące postacie kliniczne tętniaków aorty brzusznej: bezobjawowe, objawowe, pęknięte, zapalne, zakażone, embolizujące i rozwarstwiające.

Tętniak bezobjawowy

W 65-75% przypadków tętniak aorty brzusznej nie daje objawów klinicznych. U 75% chorych jest rozpoznawany przypadkowo, w czasie badania obrazowego jamy brzusznej (najczęściej ultrasonografii) wykonywanego z innej przyczyny. Niewielki odsetek chorych skarży się na uczucie tętnienia i pełności w jamie brzusznej. Badaniem palpacyjnym tętniaka udaje się wyczuć jedynie u 20-25% chorych. Ryzyko pęknięcia bezobjawowego tętniaka o średnicy <5,5 cm jest bardzo małe.

Tętniak objawowy

Objawy pojawiają się wraz z powiększeniem się średnicy tętniaka. Jak już wspomniano, rośnie ona przeciętnie o 3-5 mm rocznie. Objawy zgłaszane przez chorych związane są z uciskiem wywoływanym przez worek tętniaka na okoliczne narządy. Tętniak może uciskać dwunastnicę, powodując utrudnienie pasażu pokarmowego, a nawet okresowe wymioty. Chorzy skarżą się też na rozlane, trudne do umiejscowienia bóle brzucha. Tętniak, uciskając żyłę główną dolną lub żyły biodrowe, może spowodować zaburzenia odpływu krwi żylnej z kończyn, a nawet zakrzepicę żył głębokich. Duży tętniak aorty brzusznej może uciskać moczowód, powodując zastój moczu i bóle w okolicy lędźwiowej. Najczęściej jednak chorzy zgłaszają bóle w okolicy krzyżowej i lędźwiowej, promieniujące do krocza, pachwin i ud. Dolegliwości te są wywołane uciskiem worka tętniaka na sploty i pnie nerwowe okolicy kręgosłupa lędźwiowego. U większości chorych z tętniakiem objawowym jest on wyczuwalny w badaniu palpacyjnym. Rocznie pęka blisko 50% tętniaków objawowych. Rozpoznanie tej postaci tętniaka aorty brzusznej jest wskazaniem do pilnej operacji.

Tętniak pęknięty

Pęknięcie jest najgroźniejszym powikłaniem tętniaka aorty brzusznej. Ryzyko pęknięcia tętniaka zwiększa się wraz z jego średnicą. Tętniaki o średnicy <5 cm pękają u 0,4-5% chorych w ciągu roku, o średnicy 5-6 cm u 4-15%, o średnicy 6-7 cm u 10-20%, o średnicy 7-8 cm u 20-40%, a o średnicy >8 cm u 30-50%. Najczęściej dochodzi do pęknięcia tętniaka do przestrzeni pozaotrzewnowej. W chwili pęknięcia i gwałtownego wynaczynienia krwi chorzy odczuwają nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do okolicy krzyżowej, krocza, podbrzusza i pachwin. Pojawienie się bólu połączone jest zwykle z zasłabnięciem, które może być pierwszym objawem rozwijającego się wstrząsu krwotocznego. Ciasna przestrzeń zaotrzewnowa daje możliwość zwykle przejściowego ograniczenia lub nawet zatrzymania krwawienia w mechanizmie wyrównania ciśnień w aorcie i przestrzeni pozaotrzewnowej. Znacznie rzadziej tętniaki pękają do wolnej jamy otrzewnej, dwunastnicy czy żyły głównej dolnej. Te rodzaje pęknięcia powodują odpowiednio masywny krwotok połączony z szybko narastającym wstrząsem krwotocznym i bólami brzucha, objawy masywnego krwotoku do przewodu pokarmowego lub objawy nadciśnienia w układzie żylnym dolnej połowy ciała.

Tętniak zapalny

Tętniaki zapalne stanowią 3,5-12% wszystkich tętniaków. Istotą choroby jest znaczne pogrubienie ściany tętniaka aorty brzusznej połączone z dużym naciekiem zapalnym wszystkich otaczających tkanek i narządów. Naciek obejmuje zwykle dwunastnicę, krezkę oraz pętle jelita cienkiego, krezkę esicy i esicę, tętnice i żyły nerkowe oraz moczowody. Chorzy skarżą się na bóle brzucha, nudności i wymioty. Jeśli dochodzi do wciągnięcia moczowodu i powstania wodonercza, pacjenci zgłaszają bóle w okolicy lędźwiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się podwyższoną ciepłotę ciała i bolesny opór w jamie brzusznej. Wyniki badań dodatkowych wykazują znacznie zwiększone OB i leukocytozę. Wodonerczu towarzyszy podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny oraz krwiomocz.

Tętniak zakażony

Jest to bardzo rzadka postać tętniaka aorty brzusznej. Do bakteryjnego zakażenia ściany tętniaka może dochodzić przez ciągłość z okolicznych tkanek lub narządów albo drogą krwi u chorych z zakażeniem uogólnionym. Przyczyną zakażenia są najczęściej gronkowce oraz salmonella. W tej postaci tętniaka aorty brzusznej bardzo często stwierdza się wysoką gorączkę i zły stan ogólny wynikający z ogólnego zakażenia.