W przypadku aktywnego zakażenia stosuje się leki przeciwgrzybicze podawane miejscowo lub ogólnie.

W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość wystąpienia grzybiczego zakażenia przełyku. W jednym z badań kandydozę przełyku potwierdzono u 37% chorych stosujących flutykazon oraz u 0,3% osób z grupy kontrolnej.¹² Częstość występowania grzybiczego zakażenia przełyku zależy od stosowanej dawki leku i częściej stwierdza się je u chorych ze współistniejącą cukrzycą. Zaobserwowano, że przyjęcie leku przed posiłkiem zmniejsza ryzyko rozwoju kandydozy przełyku.¹

Dysfonia i chrypka występują u 5-50% chorych stosujących glikokortykosteroidy wziewne, częściej u osób pracujących głosem.¹ Za rozwój tego powikłania odpowiada prawdopodobnie miopatia mięśni krtani.¹⁰ Do metod prewencyjnych zalicza się:

• zastosowanie spejserów, niestosowanie MDI aktywowanych wdechem
• przejściowe zmniejszenie dawki leku
• zmniejszenie wysiłku głosowego.

Kaszel związany z inhalacją może występować nawet u 34% leczonych glikokortykosteroidami wziewnymi. Zmniejszenie nasilenia tej dolegliwości możliwe jest poprzez:¹¹

• redukcję szybkości inhalacji
• zastosowanie spejserów
• podanie krótkodziałającego β₂-mimetyku (SABA – short acting β₂-agonist) bezpośrednio przed inhalacją glikokortykosteroidów.

U dzieci po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych, szczególnie w nebulizacji, może również dojść do zapalenia okołoustnego (2,9% przypadków) oraz przerostu języka (0,1%). W niektórych opracowaniach stwierdzono, że zastosowanie spejserów w młodszych grupach wiekowych zwiększa częstość występowania kaszlu.¹³

Jak wcześniej wspomniano, na częstość występowania miejscowych działań niepożądanych po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych istotnie wpływa nie tylko dawka leku, lecz także rodzaj inhalatora. Obecnie wykorzystuje się dwa podstawowe typy inhalatorów – ciśnieniowe z dozownikiem (MDI) oraz proszkowe (DPI). W MDI cząsteczki leku są zawieszone lub rozpuszczone w substancji nośnikowej. MDI mogą być aktywowane przez chorego manualnie w chwili rozpoczęcia wdechu lub automatycznie (breath actuated MDI). Zastosowanie spejserów zwiększa depozycję płucną i zmniejsza liczbę cząsteczek leku osiadających na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła, co redukuje możliwość rozwoju miejscowych działań niepożądanych. Ze względów ekologicznych (dziura ozonowa) jako substancji nośnikowej nie wykorzystuje się już praktycznie freonów, ich miejsce zajęły hydrofluoroalkany (HFA). Zastosowanie HFA wiąże się z dodatkową korzyścią – zwiększa się liczba cząsteczek leku o średnicy <5 μm, które znacznie łatwiej penetrują do dolnych dróg oddechowych i rzadziej osiadają w górnych drogach oddechowych. Należy jednak zaznaczyć, że substancje nośnikowe i nawilżające stosowane w MDI mogą działać prozapalnie i sprzyjać powstawaniu stanu zapalnego. W przypadku DPI przepływ wdechowy chorego powoduje przemieszczanie się cząsteczek leku do układu oddechowego. Minimalna wielkość przepływu wydechowego potrzebna do tego, aby cząsteczki leku mogły dostać się do dolnych dróg oddechowych, oceniana jest na 30 l/min. Większość chorych w dorosłym wieku, nawet w okresie zaostrzenia, jest w stanie wygenerować taki przepływ (średnia wartość dla dorosłych to 60 l/min).¹⁰ Należy jednak pamiętać, że laktoza będąca nośnikiem w większości DPI również może być przyczyną dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych.

Działania ogólnoustrojowe

Za rozwój ogólnoustrojowych działań niepożądanych odpowiada frakcja leku znajdująca się w krwiobiegu. Dawka wchłaniana z układu oddechowego przechodzi bezpośrednio do krążenia systemowego (z pominięciem krążenia wrotnego podczas pierwszego obiegu), natomiast lek wchłaniany z przewodu pokarmowego poddawany jest od razu przemianom w wątrobie.¹ Wynika z tego, że wszystkie czynniki zwiększające depozycję płucną zwiększają również systemową ekspozycję na glikokortykosteroidy. Wykazano też, że ekspozycja systemowa na glikokortykosteroidy wziewne może być większa u chorych z mniej nasiloną obturacją (co zwiększa depozycję płucną) niż u chorych z bardziej nasiloną obturacją.¹⁴ Zastosowanie HFA w charakterze gazu nośnikowego pozwoliło na zwiększenie frakcji małych cząsteczek leku oraz zmniejszenie prędkości, z jaką lek jest uwalniany, a końcowym efektem tych zmian jest zwiększona depozycja płucna.³ Wzrost depozycji płucnej oznacza, że dla osiągnięcia takiego samego efektu terapeutycznego możliwe jest zastosowanie mniejszej dawki leku. Dobierając dawkowanie leków z nowych inhalatorów z HFA, należy pamiętać o tej zależności. Większa dawka leku podawana do układu oddechowego oznacza jednocześnie większą ekspozycję systemową na glikokortykosteroidy i większe ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych.¹

Układ wydzielania wewnętrznego

Najgroźniejszym następstwem działania na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza jest niedoczynność kory nadnerczy. Jest to powikłanie bardzo rzadko obserwowane po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych. W jednym z badań, które przed kilkoma laty wywołało ogromną dyskusję, opisano 33 przypadki (w tym 28 u dzieci) przełomu nadnerczowego po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnych – w większości przypadków flutykazonu.¹⁵ Wyniki tego opracowania poddano jednak dużej krytyce ze względu na fakt stosowania znacznie większej dawki leku niż zalecana w obowiązujących wytycznych. Z badań prowadzonych w ostatnich latach wynika, że glikokortykosteroidy wziewne stosowane w dawkach małych do umiarkowanych mogą jednak prowadzić do zaburzenia podstawowego wydzielania kortyzolu, a podawanie większych dawek u dzieci może przyczyniać się do częściowego zahamowania wydzielania kory nadnerczy.^11,16

Wpływ na układ immunologiczny

Możliwość działania ogólnoustrojowego stosowanych glikokortykosteroidów wziewnych niesie ze sobą obawy o działanie immunosupresyjne i ryzyko zwiększenia częstości zakażeń. W jednym z badań z udziałem ponad 170 tys. chorych stwierdzono, że stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc istotnie zwiększa ryzyko zapalenia płuc (iloraz szans [OR – odds ratio] 1,7, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,63-1,77). Wpływ terapii za pomocą leków tej grupy zależał również od dawki – w grupie chorych stosujących glikokortykosteroid w dawce >1000 μg (w przeliczeniu na flutykazon) wartość OR zwiększyła się do 2,25 (95% CI 2,07-2,44).¹⁷ W jednym z najnowszych badań przeprowadzonych w grupie ponad 49 tys. chorych na astmę nie stwierdzono zależności pomiędzy stosowaniem glikokortykosteroidów wziewnych (budezonid, flutykazon) a częstością występowania zapalenia płuc.¹⁸ W piśmiennictwie znajdują się nieliczne opisy przypadków innych niż kandydoza zakażeń grzybiczych związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów wziewnych: zakażenie krtani o etiologii Aspergillus fumigatus,¹⁹ inwazyjna aspergiloza płucna²⁰ czy zakażenia grzybicze przebiegające z tworzeniem jam.²¹ Należy jednak zaznaczyć, że są to opisy przypadków chorych, którzy otrzymywali leki w dużych dawkach. Ogólnie panuje pogląd, że stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych nie zwiększa ryzyka zakażeń oportunistycznych. Nie wykazano również, aby przewlekłe stosowanie leków z tej grupy zwiększało ryzyko zakażenia prątkiem gruźlicy²² lub wpływało na odpowiedź immunologiczną po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.²³ Nie stwierdzono też wpływu glikokortykosteroidów wziewnych na odpowiedź poszczepienną u osób otrzymujących szczepienie przeciwko wirusowi grypy typu A, natomiast w grupie stosujących te leki w dużych dawkach swoista odpowiedź immunologiczna przeciwko wirusowi typu B jest nieznacznie osłabiona.