Komentarz

W artykule w sposób przeglądowy przedstawiono powszechnie dostępne i eksperymentalne metody ogólnoustrojowego leczenia atopowego zapalenia skóry (AZS), ale należy wyraźnie podkreślić, że podstawą terapii u każdego pacjenta jest pielęgnacja skóry i bez niej nie można liczyć na skuteczność leczenia farmakologicznego. Do pielęgnacji skóry stosuje się środki natłuszczające i nawilżające, tzw. emolienty, które zawierają substancje ograniczające utratę wody, komponenty naskórkowe, m.in. ceramidy, oraz substancje odpowiedzialne za utrzymanie wody w warstwie rogowej naskórka. Emolienty są dostępne w różnych postaciach: kremów, maści, balsamów, emulsji, płynów, olejków do kąpieli oraz żeli do mycia zastępujących mydło. Należy je stosować wielokrotnie w ciągu dnia. Chorym zaleca się także kąpiele lecznicze w wodzie z dodatkiem specjalnych płynów przeznaczonych dla pacjentów z AZS. Intensywna pielęgnacja skóry jest dla wielu pacjentów problematyczna ze względu na brak refundacji tych preparatów w Polsce, która jest normą w krajach Europy Zachodniej.

W ogólnoustrojowym leczeniu AZS stosuje się przede wszystkim preparaty przeciwhistaminowe, zarówno I generacji (np. klemastynę, ketotifen), jak i nowsze (np. cetyryzynę, lewocetyryzynę, loratadynę, desloratadynę, feksofenadynę). Oprócz hamującego wpływu tych leków na reakcję immunologiczną typu I w AZS wykorzystuje się działanie sedatywne leków starszego typu, które poprzez hamowanie świądu poprawiają kondycję psychofizyczną pacjentów. Jak podkreślają autorzy artykułu, mechanizm świądu w AZS nie jest zależny tylko od histaminy i obecnie uważa się, że leki przeciwhistaminowe II generacji mają mniejszy wpływ na łagodzenie tej nieprzyjemnej dla pacjentów dolegliwości. Niektórzy sugerują, że regularne stosowanie leków przeciwhistaminowych hamuje tzw. marsz atopowy, czyli rozwój innych chorób atopowych u pacjentów z AZS.

W leczeniu AZS coraz chętniej stosuje się cyklosporynę A, która ma dobry profil bezpieczeństwa, poznany dokładnie przy okazji jej stosowania w transplantologii, w której to dziedzinie jest wykorzystywana od dawna. Jednak podczas kilkumiesięcznej terapii pacjenci wymagają nadzoru. Konieczne jest kontrolowanie parametrów laboratoryjnych (morfologia krwi, parametry czynności nerek i wątroby) oraz ciśnienia tętniczego. Najczęstsze działania niepożądane to wzrost ciśnienia tętniczego i zakażenia oraz wzrost stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy – zwykle bez konsekwencji dla pacjenta, ustępujące przy zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku. Ważne jest także, by kontrolować stężenie cyklosporyny A w surowicy (zakres terapeutyczny 100-200 ng/ml), gdyż umożliwia to indywidualne dostosowanie dawki (standardowa dawka wynosi 2-5 mg/kg/24 h).

Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych nie jest wskazane u pacjentów z AZS, jednak w niektórych przypadkach dopuszcza się krótkotrwałe leczenie tymi preparatami, np. prednizon 0,5 mg/kg/24 h ze stopniowym zmniejszaniem dawki, aż do odstawienia leku.

Azatiopryna jest rzadziej stosowana, ale bez wątpienia stanowi ciekawą alternatywę w przypadku nieskuteczności innych metod leczenia, należy jednak pamiętać, że ocena aktywności enzymu metylotransferazy tiopurynowej, o której wspominają autorzy artykułu, jest badaniem trudno dostępnym w Polsce. Pacjenci przyjmujący azatioprynę wymagają regularnych badań kontrolnych, zwłaszcza morfologii krwi i parametrów czynności wątroby, w pierwszym okresie leczenia raz w tygodniu, potem rzadziej.

Metotreksat i mykofenolan mofetylu, pomimo dość obiecujących wyników badań cytowanych w artykule, nie są zbyt popularne w Polsce w leczeniu AZS, nie są także zarejestrowane w tym wskazaniu. Wydaje się, że metotreksat ze względu na niższą cenę oraz wieloletnie doświadczenie w stosowaniu go u pacjentów z łuszczycą i łuszczycowym zapaleniem stawów jest chętniej zalecany przez dermatologów jako lek kolejnego rzutu w leczeniu AZS niż mykofenolan mofetylu. Autorzy artykułu pominęli antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo, które u wielu pacjentów z ciężkim AZS, zwłaszcza u dzieci, przynoszą bardzo dużą poprawę ze względu na redukcję flory bakteryjnej skóry, zwłaszcza Staphylococcus aureus, którego wpływ na zaostrzenie choroby został potwierdzony w wielu badaniach. Zwykle polecane są preparaty doustne z grupy makrolidów i cefalosporyn w standardowych dawkach przez 10-14 dni.

Skuteczną opcją terapeutyczną, zwłaszcza u pacjentów z rozległymi zmianami skórnymi, jest fototerapia. Stosuje się promieniowanie UVB o wąskim zakresie – 311 nm, lub promieniowanie UVA o zakresie 320-400 nm (tzw. fotochemioterapia PUVA). W obydwu metodach cykl leczenia obejmuje trzykrotne naświetlania w ciągu tygodnia, w sumie 15-20 ekspozycji. Dodatkowo przed ekspozycją na UVA pacjenci przyjmują leki uwrażliwiające na światło. W Polsce dostępny jest jeden preparat – metoksalen, obecnie bez refundacji w leczeniu AZS. Problemem w przypadku fototerapii może być także konieczność dojazdów pacjenta do ośrodków wyposażonych w sprzęt do naświetlań.

Terapia biologiczna w AZS jest obecnie poddawana badaniom klinicznym i nie weszła do codziennej praktyki. Autorzy artykułu, przedstawiając wyniki badań klinicznych, słusznie określają je jako ciekawe, ale niezbyt obiecujące, gdyż np. samo obniżenie stężenia krążących przeciwciał IgE uzyskiwane przy stosowaniu tych preparatów nie koreluje zawsze z nasileniem choroby.

Podsumowując, leczenie AZS opiera się na trzech filarach: pielęgnacji, stosowaniu leków miejscowych i ogólnoustrojowych. I o ile wprowadzenie miejscowych inhibitorów kalcyneuryny można uznać za przełom w leczeniu miejscowym, o tyle wciąż czekamy na nowe, skuteczne metody leczenia ogólnoustrojowego tej przewlekłej dermatozy.