Wiele danych przemawia za tym, że większość leków przeciwastmatycznych można bezpiecznie stosować u kobiet w ciąży. W jednym z opracowań wykazano zwiększenie ryzyka wystąpienia m.in. wrodzonego braku zarośnięcia powłok jamy brzusznej (gastroschisis) u dzieci matek chorych na astmę stosujących podczas ciąży leki rozszerzające oskrzela,⁴⁰ w innym obserwowano zależność pomiędzy stosowaniem montelukastu, salbutamolu, salmeterolu a występowaniem wad układu krążenia.⁴¹ Nie można jednak wykluczyć, że występowanie wad wrodzonych nie było związane ze stosowaniem leków, lecz z brakiem zadowalającej kontroli astmy. Blais i wsp. po dokładnej analizie przebiegu ponad 400 ciąż wykazali, że zaostrzenia astmy w I trymestrze ciąży istotnie zwiększają ryzyko pojawienia się wad wrodzonych (iloraz szans 1,43; 95% przedział ufności 1,04-2,09).⁴² β₂-mimetykiem z wyboru do stosowania doraźnego jest aktualnie salbutamol,^34,35 aczkolwiek dopuszczalne jest stosowanie innych preparatów. Długodziałające β₂-mimetyki mogą być podawane, jeżeli po zastosowaniu małej dawki glikokortykosteroidów wziewnych nie uzyskuje się kontroli astmy.³⁵

Glikokortykosteroidem wziewnym o najlepiej poznanym profilu bezpieczeństwa jest budezonid. Nie ma jednocześnie danych sugerujących niekorzystny efekt zastosowania innych leków z tej grupy. W związku z tym, jeżeli przed ciążą uzyskano zadowalającą kontrolę astmy przy zastosowaniu innego preparatu, jego zamiana na budezonid może nie być konieczna.³⁴ Zdania na temat bezpieczeństwa stosowania glikokortykosteroidów systemowych, szczególnie w I trymestrze, są podzielone. Park-Wyllie i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne oraz metaanalizę badań dotyczących stosowania glikokortykosteroidów systemowych u ciężarnych chorych na astmę i wykazali, że taka terapia wiąże się z istotnym zwiększeniem ryzyka rozszczepu podniebienia u płodu. Należy zaznaczyć, że w metaanalizie uwzględniono również badania dotyczące stosowania glikokortykosteroidów z innych wskazań, a dobowa dawka glikokortykosteroidu w przeliczeniu na prednizolon wahała się od 2,5 mg do 100 mg.⁴³ Wydaje się jednak, podobnie jak w przypadku leków z innych grup, że powikłania związane z zaostrzeniem astmy wiążą się ze znacznie większym ryzykiem dla matki i płodu niż potencjalne działania niepożądane glikokortykosteroidów systemowych podawanych doustnie lub dożylnie.^5,12,37

Uważa się, że kromony (kromoglikan sodowy, nedokromil)⁵ i leki antyleukotrienowe (zafirlukast, montelukast) również mogą być stosowane bezpieczne przez kobiety w ciąży, jednak ze względu na niezbyt silne działanie przeciwzapalne ich zastosowanie jest ograniczone. Leki antyleukotrienowe zaleca się głównie ciężarnym, które stosowały je przed ciążą i uzyskiwały zadowalającą kontrolę astmy. Nie zaleca się stosowania podczas ciąży zyleutonu.^5,34 Metyloksantyny są od wielu lat stosowane w leczeniu astmy u kobiet w ciąży. Dołączenie teofiliny do schematu stosowanego leczenia (wskazane jest wówczas monitorowanie stężenia leku we krwi) może być alternatywnym, ale nie podstawowym sposobem postępowania w astmie przewlekłej.^34,35 Zalecany schemat leczenia astmy u kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli 4.

W większości wytycznych leczenia astmy (u chorych niebędących w ciąży) zaleca się zmniejszenie intensywności leczenia, gdy zadowalająca kontrola astmy utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące, jednak w przypadku kobiet w ciąży należy rozważyć utrzymanie intensywności leczenia na tym samym poziomie. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka utraty kontroli astmy.^2,35

W przypadku astmy częściowo kontrolowanej należy rozważyć wskazania do zwiększenia intensywności leczenia o jeden stopień. Rozpoznanie astmy niekontrolowanej wymaga zastosowania glikokortykosteroidów systemowych i zwiększenia intensywności leczenia o dwa stopnie.^2,35

Inne metody leczenia

Immunoterapia swoista

Nie obserwowano istotnych działań niepożądanych immunoterapii swoistej stosowanej podczas ciąży, ale należy pamiętać, że metoda ta wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej i z tego względu nie zaleca się rozpoczynania jej podczas ciąży. Dopuszczalne jest natomiast kontynuowanie immunoterapii podczas ciąży, jeżeli stosowana jest dawka podtrzymująca szczepionki i wcześniej nie obserwowano działań niepożądanych. Zaleca się jednak rozważenie zmniejszenia dawki szczepionki.³⁴

Zaostrzenia

Ocena stanu klinicznego

Ciężarne chore na astmę powinny umieć rozpoznawać typowe objawy zaostrzenia, takie jak nasilenie duszności, kaszel czy świsty nad płucami, powinny również wiedzieć, że zmniejszenie wartości PEF o około 20% lub osłabienie ruchów płodu może wskazywać na zbliżające się zaostrzenie astmy.⁴⁴ Wczesne rozpoznanie zaostrzenia astmy oraz wdrożenie leczenia daje szansę na zmniejszenie ryzyka zagrożeń związanych z niedotlenieniem matki oraz płodu.

Wstępna ocena powinna obejmować badanie podmiotowe i przedmiotowe, ocenę stopnia nasilenia obturacji i parametrów wymiany gazowej oraz, co niezmiernie istotne, stanu płodu. Podczas badania podmiotowego szczególną uwagę należy zwrócić na obecność czynników wyzwalających dolegliwości (cechy zakażenia dróg oddechowych, kontakt z alergenem), dotychczas stosowane leczenie (glikokortykosteroidy wziewne, systemowe) i przebieg wcześniejszych zaostrzeń (hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii, intubacja, konieczność wentylacji mechanicznej). Podczas badania przedmiotowego sama obserwacja pacjentki może dać wiele cennych wskazówek. Sinica, przyjmowanie pozycji z unieruchomieniem obręczy barkowej, mówienie pojedynczymi wyrazami lub sylabami (przydatna może być próba liczenia do 10) mogą świadczyć o ciężkim skurczu oskrzeli i, co za tym idzie, dużym zagrożeniu dla matki oraz płodu. Należy również pamiętać, że brak świstów nad płucami nie dowodzi, że u pacjentki nie doszło do skurczu oskrzeli. W przypadku ciężkiej obturacji pomimo złego stanu ogólnego chorej można nie stwierdzić dźwięków dodatkowych. W takiej sytuacji zastosowanie typowego leczenia może prowadzić do zmniejszenia nasilenia duszności oraz poprawy stanu ogólnego, i dopiero wtedy mogą pojawić się zmiany osłuchowe nad płucami.

Do oceny nasilenia obturacji można wykorzystać pomiar PEF lub FEV₁. Wartość PEF powinna być wyrażona jako odsetek wartości należnej lub najlepszej dla pacjentki. Podczas interpretacji wyników badania gazometrycznego należy pamiętać, że fizjologicznie dla ciąży charakterystyczna jest skompensowana alkaloza oddechowa; w przypadku zaostrzenia astmy nawet stosunkowo niewielkie zwiększenie PaCO₂ (powyżej zakresu 28-32 mmHg najczęściej obserwowanego podczas ciąży) może spowodować kwasicę oddechową. Jeżeli w wyniku zwiększenia PaCO₂ u matki zmniejszy się istotnie gradient ciśnienia parcjalnego CO₂ pomiędzy krwią żylną matki i tętnicą pępkową płodu, może to w istotny sposób utrudnić usuwanie CO₂ przez płód.²⁶ Nie zaleca się rutynowego wykonywania RTG klatki piersiowej u kobiet w ciąży.⁴⁴ Jeżeli istnieją kliniczne przesłanki do wykonania badania radiologicznego, nie powinno się jednak z niego rezygnować, ponieważ przy zastosowaniu osłon na brzuch narażenie płodu na promieniowanie jonizujące jest niewielkie.³⁰

Diagnostyka różnicowa w przypadku podejrzenia zaostrzenia astmy powinna obejmować:³¹

• duszność ciężarnych – zjawisko dość często zgłaszane przez kobiety w ciąży, które ma najprawdopodobniej związek z hiperwentylacją lub powiększającą się macicą, pacjentki dotknięte tym problemem nie uskarżają się na kaszel oraz świsty
• kardiomiopatię okołoporodową
• obrzęk płuc związany z terapią tokolityczną
• zatorowość płynem owodniowym
• zatorowość płucną.

Zaostrzenia astmy dzielą się na łagodne, umiarkowane lub ciężkie (tab. 5).