Rozpoznanie

Najczęściej rozpoznanie astmy zostaje ustalone przed ciążą. Jeżeli pojawią się objawy, które przed ciążą nie występowały, konieczne może być wykonanie badań dodatkowych. Najprostszym badaniem jest spirometria – wykazanie obturacji z istotnym zwiększeniem FEV₁ po podaniu leku rozszerzającego oskrzela przemawia za rozpoznaniem astmy. Należy jednak dodać, że zgodnie z aktualnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc próbę rozkurczową można uznać za dodatnią, jeżeli po wziewnym zastosowaniu 400 μg salbutamolu obserwuje się zwiększenie FEV₁ lub natężonej pojemności życiowej (FVC – forced vital capacity) o więcej niż 200 ml, zmiana musi być jednocześnie większa niż 12% wartości należnej.³² Autorzy raportu Global Initiative for Asthma (GINA) przyjęli natomiast za punkt odcięcia zwiększenie FEV₁ o 200 ml i 12% wartości wyjściowej.³³

U kobiet w ciąży wykonywanie testów nadreaktywności oskrzeli w celu potwierdzenia rozpoznania astmy jest przeciwwskazane ze względu na brak wystarczającej liczby danych dotyczących bezpieczeństwa. Jeżeli obraz kliniczny i inne badania wskazują na astmę, należy zastosować odpowiednie leczenie. Ze względu na ryzyko reakcji ogólnoustrojowych nie zaleca się również wykonywania alergicznych testów skórnych, ale można oznaczyć stężenie swoistych dla danego alergenu przeciwciał IgE.^34,35 W ostatnich latach do oceny nasilenia stanu zapalnego dróg oddechowych u ciężarnych chorych na astmę z powodzeniem wykorzystuje się pomiar stężenia wydychanego tlenku azotu (FE_NO – fractional exhaled nitric oxide).³⁶

Ocena kontroli astmy

Na kliniczną ocenę kontroli astmy składają się: ocena nasilenia dolegliwości oraz wykorzystania leków stosowanych ze wskazań doraźnych, ocena parametrów czynnościowych oraz częstości i nasilenia zaostrzeń. Zgodnie z zaleceniami GINA w celu ułatwienia postępowania klinicznego astmę dzieli się na kontrolowaną, częściowo kontrolowaną oraz niekontrolowaną. Stopnie kontroli astmy oraz cechy, jakie bierze się pod uwagę przy ocenie, przedstawiono w tabeli 1. Należy dodać, że system klasyfikacji kontroli astmy zaproponowany przez zespół National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)³⁷ różni się nieznacznie od przedstawionego w raporcie GINA. Najistotniejsze różnice dotyczą punktów odcięcia wartości FEV₁ lub PEF do rozpoznania astmy dobrze kontrolowanej, niezbyt dobrze kontrolowanej oraz bardzo źle kontrolowanej (w wytycznych NAEPP zastosowano również inne określenia dla stopni kontroli astmy). Wynoszą one odpowiednio: >80%; 60-80% oraz <60% wartości należnej lub najlepszej. Druga najistotniejsza różnica to propozycja wykorzystania do oceny kontroli astmy jednego z kwestionariuszy: Test kontroli astmy – ACT (Asthma Control Test), Kwestionariusz oceny leczenia astmy – ATAQ (Asthma Therapy Assessment Questionnaire), Kwestionariusz kontroli astmy – ACQ (Asthma Control Questionnaire).

We wcześniejszych wersjach raportu GINA zalecano, aby u chorych, którzy nie otrzymują glikokortykosteroidów wziewnych, na podstawie nasilenia objawów, stopnia oraz zmienności ograniczenia czynnościowego rozpoznawać jedną z czterech postaci astmy: astmę epizodyczną, przewlekłą lekką, umiarkowaną lub ciężką. Obecnie nie jest to jednak zalecany sposób klasyfikacji ze względu na fakt, że zbyt często bywał wykorzystywany do oceny chorych już stosujących leczenie. Ciężkość astmy powinna być oceniana na podstawie intensywności leczenia niezbędnego do uzyskania kontroli tej choroby.

Sposób postępowania

Cele leczenia astmy u ciężarnej nie odbiegają od celów wytyczonych dla innych grup chorych i obejmują:³³

• osiągnięcie i utrzymanie właściwej kontroli astmy
• utrzymanie normalnej aktywności życiowej, w tym aktywności fizycznej
• utrzymanie funkcji układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego
• zapobieganie zaostrzeniom astmy
• unikanie działań niepożądanych stosowanych leków
• niedopuszczanie do zgonów z powodu astmy.

Schemat postępowania uzależniony jest przede wszystkim od stopnia kontroli oraz ciężkości astmy i powinien uwzględniać następujące elementy:³³

• wypracowanie właściwej, partnerskiej relacji pomiędzy lekarzem i pacjentką
• identyfikację czynników ryzyka zaostrzenia astmy oraz zmniejszenie ekspozycji na nie
• ocenę kontroli astmy i jej monitorowanie oraz właściwą farmakoterapię
• leczenie zaostrzeń
• postępowanie w sytuacjach szczególnych.

Nawiązanie współpracy i porozumienia pomiędzy chorym na astmę a lekarzem jest bardzo ważne, ale w przypadku pacjentki ciężarnej ma to szczególne znaczenie. Lekarz, podejmując decyzje terapeutyczne, musi brać pod uwagę również to, jak zastosowanie danego leczenia farmakologicznego lub jego brak wpłynie na płód. Jednym z bardziej istotnych elementów właściwej relacji z lekarzem jest edukacja pacjentek. Szczególne znaczenie ma nauka techniki inhalacji leków wziewnych i uświadomienie pacjentce, że powinna unikać alergenów nasilających chorobę, istotne jest również poradnictwo dotyczące palenia tytoniu. Z badań prowadzonych w ostatnich latach wiadomo, że aktywne palenie tytoniu przez kobiety ciężarne chore na astmę (w jednym z opracowań sytuacja taka występowała u 18% badanych) wiąże się nie tylko z gorszą kontrolą astmy, ale również z mniejszą masą urodzeniową dziecka.³⁸ Palenie tytoniu przez matkę podczas ciąży zwiększa również znamiennie ryzyko rozwoju astmy u dziecka.³⁹

W tabeli 2 przedstawiono opracowaną przez Food and Drug Administration klasyfikację leków pod względem ich wpływu na płód.¹²

Podział dotyczy leków stosowanych zgodnie ze wskazaniami i nie obejmuje problemu przenikania leków i ich metabolitów do mleka matki. W tabeli 3 przedstawiono klasyfikację najistotniejszych leków stosowanych w leczeniu astmy u kobiet w ciąży.