3. Słabą odpowiedź:
- – FEV1 lub PEF <50% wartości należnej lub najlepszej
- – PaCO2 >42 mmHg
- – w badaniu klinicznym silnie wyrażone objawy, zaburzenia świadomości.
Wymagana jest hospitalizacja w warunkach oddziału intensywnej terapii.34,44
Pozostałe elementy postępowania
Nie wykazano, aby zastosowanie preparatów teofiliny wiązało się z dodatkowym korzystnym efektem. U chorych leczonych przewlekle preparatami teofiliny należy kontrolować stężenie tego leku w surowicy. W przypadku braku zadowalającej poprawy można rozważyć zastosowanie wlewu siarczanu magnezu. U kobiet w ciąży bezpieczne jest utrzymywanie stężenia magnezu w surowicy w zakresie 4-6 mmol/l. Należy również pamiętać, że dla płodu bardzo niekorzystny jest nie tylko spadek PaO2, ale także wzrost PaCO2 matki. Zwiększenie PaCO2 >40-45 mmHg przy współistnieniu u matki innych niepokojących objawów oraz zmniejszeniu aktywności płodu może być wskazaniem do intubacji i rozpoczęcia wentylacji mechanicznej.26
W wyjątkowych sytuacjach przy braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego oraz wspomagania wentylacji wskazane może być wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Trudno jest jednoznacznie stwierdzić, dlaczego rozwiązanie ciąży przynosi poprawę, ale przypuszcza się, że zmniejsza się wówczas zużycie tlenu i poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen, a zmniejszenie rozmiarów macicy wpływa korzystnie na mechanikę oddychania. Po rozwiązaniu ciąży możliwe jest też zastosowanie innych technik wentylacji mechanicznej.
Postępowanie podczas porodu
Podczas porodu stosunkowo rzadko dochodzi do zaostrzenia; jeżeli jednak już ono nastąpi, należy zastosować schemat leczenia opisany powyżej. Znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza wentylację minutową oraz zapotrzebowanie na tlen i w związku z tym może stanowić cenną alternatywę. Ze względu na możliwość uwalniania histaminy nie zaleca się stosowania w charakterze leków przeciwbólowych morfiny oraz petydyny, preferowanym preparatem jest natomiast fentanyl.26,44
Podsumowanie
Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego u kobiet w ciąży, a zaostrzenie astmy podczas ciąży może stanowić poważne zagrożenie zarówno dla ciężarnej, jak i dla płodu. Badania nie wykazały jednoznacznego związku pomiędzy stosowaniem leków na astmę a powikłaniami ciąży lub rozwojem wad wrodzonych płodu. Uważa się, że znacznie większym zagrożeniem dla matki oraz płodu jest nieodpowiednie leczenie astmy i jej zaostrzeń podczas ciąży niż potencjalne działania niepożądane leków.
Podstawą przewlekłego leczenia astmy u ciężarnych jest zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych oraz krótkodziałających β2-mimetyków podawanych doraźnie. W przypadku braku zadowalającej kontroli należy rozważyć zastosowanie długodziałających β2-mimetyków. Kromony i leki antyleukotrienowe są również traktowane jako leki bezpieczne, jednak są mniej skuteczne niż glikokortykosteroidy wziewne i należą do leków II rzutu. Podstawą leczenia zaostrzeń astmy u ciężarnych jest zapewnienie właściwego utlenowania (utrzymywanie SaO2 ≥95%), stosowanie krótkodziałających β2-mimetyków podawanych wziewnie i glikokortykosteroidów systemowych oraz stałe monitorowanie stanu płodu. W przypadku wystąpienia zaostrzenia astmy u ciężarnej pacjentki konieczne może być stworzenie multidyscyplinarnego zespołu leczącego z udziałem ginekologa-położnika, pulmonologa oraz anestezjologa. Jeśli po zastosowaniu wstępnego leczenia stan pacjentki nie poprawia się, a zaburzenia gazometryczne narastają (hipoksemia oraz zwiększenie PaCO2), konieczne może być zastosowanie wspomagania wentylacji. Wyjątkowo w przebiegu zaostrzenia konieczne może być wcześniejsze zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego.
Komentarz
prof. dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska
lek. Paweł Gutaj
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Astma u kobiet w wieku reprodukcyjnym – z uwagi na częstość występowania – jest najistotniejszym problemem klinicznym natury pulmonologicznej, z którym w swej praktyce spotykają się położnicy. Najlepiej, aby ciąża u pacjentki z astmą została zaplanowana, szczególnie gdy choroba jest niedostatecznie kontrolowana, ryzyko zaostrzeń i powikłań jest wtedy bowiem największe. Z tego względu nie tylko pulmonolodzy, ale również lekarze rodzinni i ginekolodzy-położnicy powinni informować pacjentki w wieku rozrodczym chore na astmę o powiązaniach między chorobą a ciążą. Taka rozmowa z pacjentką, która już jest w ciąży, może nie być łatwa. Pacjentki obawiają się zwłaszcza negatywnego wpływu leków na rozwój ciąży, a część z nich po zajściu w ciążę je odstawia. Nie ma postępowania bardziej błędnego, co potwierdza wiele badań i opracowanych na ich podstawie wytycznych. Pacjentka powinna zostać rzetelnie poinformowana, że odpowiednio dobrane i regularnie stosowane leki przeciwastmatyczne nie tylko nie stanowią zagrożenia dla ciąży, ale istotnie zmniejszają ryzyko powikłań.
Z uwagi na dynamikę stanu, jakim jest ciąża, przez cały okres jej trwania ciężarna powinna być objęta opieką pulmonologiczną, a częstość wizyt kontrolnych należy ustalać indywidualnie w zależności od stopnia kontroli klinicznej astmy. W 2011 r. opublikowano wyniki największej przeprowadzonej dotychczas metaanalizy, w której poddano ocenie 40 reprezentatywnych badań klinicznych obejmujących grupę 1 637 180 ciężarnych z astmą. Autorzy opracowania potwierdzili, że astma istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, hipotrofii, porodu przedwczesnego oraz małej masy urodzeniowej. Ryzyko to jest tym większe, im gorzej choroba jest kontrolowana.1 W aspekcie opieki położniczej są to bardzo istotne dane kliniczne, wynika z nich bowiem, że ciężarne z astmą należą do grupy podwyższonego ryzyka powikłań i wymagają szczególnego nadzoru nad ciążą. Nadzór ten powinien polegać na regularnych badaniach ultrasonograficznych mających na celu ocenę dynamiki wzrastania płodu. Ma to szczególne znaczenie w drugiej połowie ciąży, ponieważ wcześniej zaburzenia wzrastania płodu najczęściej nie są obserwowane. W przypadku podejrzenia zaburzeń wzrastania u płodu, określanych mianem ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrastania lub hipotrofii płodu (IUGR – intrauterine growth restriction/SGA – small for gestational age), należy dążyć do bardzo precyzyjnego określenia wieku ciążowego. U kobiet z astmą ma to szczególne znaczenie, w tej populacji bowiem częściej obserwuje się zaburzenia miesiączkowania w postaci nieregularnych miesiączek.2 Z tego względu u każdej ciężarnej powinno się określić wiek ciążowy w I trymestrze ciąży przy użyciu ultrasonograficznego pomiaru odległości ciemieniowo-siedzeniowej płodu (CRL – crown-rump lenght). Umożliwia to ewentualną korektę wieku ciążowego rutynowo ustalanego na podstawie ostatniej miesiączki. W sytuacji rozpoznania zaburzeń wzrastania płodu, nadciśnienia indukowanego ciążą lub stanu przedrzucawkowego, notabene często ze sobą współistniejących, panel badań powinno się poszerzyć o badania doplerowskie. W drugiej połowie III trymestru włącza się również nadzór kardiotokograficzny, częstość wykonywania badania jest określana indywidualnie w zależności od całokształtu sytuacji klinicznej.
W przypadku zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego postępowanie u pacjentek z astmą nie różni się istotnie od zalecanego w populacji zdrowych ciężarnych. W aspekcie opieki porodowej należy pamiętać o pewnych ograniczeniach w farmakoterapii. Do indukcji porodu nie powinno się stosować preparatów prostaglandyny F2α, gdyż mogą one wywołać skurcz oskrzeli. Z tych samych względów nie zaleca się stosowania pochodnych alkaloidów sporyszu (ergometryna, metylergometryna) oraz niektórych przeciwbólowych leków opioidowych (morfina, petydyna). Za bezpieczne uważa się natomiast oksytocynę (indukcja porodu, krwotoki poporodowe) oraz fentanyl.
Piśmiennictwo:
1. Murphy VE, Namazy JA, Powell H, et al. A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG 2011;118(11):1314-23.
2. Svanes C, Real FG, Gislason T, et al. Association of asthma and hay fever with irregular menstruation. Thorax 2005;60(6):445-50.