Tabela 5.

Wstępna ocena ciężkości zaostrzenia astmy33,44

 

Zaostrzenie łagodne

Zaostrzenie umiarkowane

Zaostrzenie ciężkie

Zagrażające zatrzymanie oddychania

Nasilenie duszności

Pacjentka może się położyć

Pacjentka przyjmuje pozycję siedzącą

Pacjentka przyjmuje pozycję z unieruchomieniem obręczy barkowej

 

Kłopoty z mówieniem

Pacjentka mówi pełnymi zdaniami

Pacjentka mówi przerywanymi zdaniami

Pacjentka mówi pojedynczymi słowami/sylabami

 

Stopień świadomości

Możliwe pobudzenie

Zazwyczaj pobudzenie

Zazwyczaj pobudzenie

Pacjentka może być podsypiająca, splątanie

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych

Zazwyczaj nie

Tak

Tak

Mogą być widoczne paradoksalne ruchy oddechowe

Świsty nad płucami

Umiarkowane, często słyszalne głównie pod koniec wydechu

Głośne

Zazwyczaj głośne

Mogą być nieobecne

Tętno paradoksalne

Brak; <10 mmHg

Może występować
10-25 mmHg

Często występuje;
>25 mmHg

Brak wskazuje na zmęczenie mięśni oddechowych

PEF (po zastosowaniu początkowej dawki leku rozszerzającego oskrzela):
% wartości należnej
lub najlepszej

>80%

50(60)*-80%

<50(60%)*

 

 

*Według raportu GINA.33

Rozpoznanie zaostrzenia wymaga oszacowania ryzyka jego niekorzystnego przebiegu, a do najistotniejszych czynników takiego ryzyka zalicza się:26

  • wcześniejsze leczenie na oddziale intensywnej terapii oraz intubacje z powodu zaostrzenia
  • częste wizyty na oddziałach pomocy doraźnej oraz hospitalizacje z powodu astmy.

 

Przyjmuje się, że zaostrzenia o umiarkowanym i ciężkim stopniu nasilenia powinny być leczone w warunkach umożliwiających monitorowanie stanu pacjentki i płodu.26 Inne wskazania do hospitalizacji to: brak adekwatnej odpowiedzi na wstępne leczenie, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO2) <95%, zaburzenia świadomości, senność, PaCO2 >42 mmHg i zmniejszenie aktywności płodu.2,34

Do najważniejszych celów leczenia zaostrzeń astmy u ciężarnych zalicza się: ochronę ciężarnej i płodu przed następstwami hipoksemii oraz hiperkapnii, likwidację skurczu oskrzeli oraz niedopuszczenie do zmęczenia mięśni oddechowych.26 Według autorów National Asthma Education and Prevention Program wstępny etap leczenia (tj. w czasie pierwszej godziny) w warunkach oddziału pomocy doraźnej lub oddziału szpitalnego powinien polegać na zastosowaniu krótkodziałającego β2-mimetyku w odstępach 20-minutowych, np. 2-4 dawek salbutamolu podanych z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (MDI – metered dose inhaler) lub w postaci nebulizacji (2,5 mg salbutamolu) z nebulizatora napędzanego tlenem.44

Podstawowym sposobem podania β2-mimetyków jest podanie wziewne, ale w wybranych sytuacjach dopuszczalne jest podanie podskórne lub dożylne (np. terbutaliny – lek nie jest dostępny w Polsce). Ze względu na możliwość wpływu wazokonstrykcyjnego na naczynia łożyska nie zaleca się stosowania epinefryny.26 Istotnym elementem postępowania jest tlenoterapia z zastosowaniem źródła tlenu umożliwiającego uzyskanie SaO2 ≥95%. Najczęściej korzysta się z wąsów donosowych lub masek Venturiego. Konieczna jest także ocena nawodnienia i jeżeli są do tego wskazania, nawodnienie drogą dożylną.

U pacjentek z FEV1 lub PEF >50% wartości należnej lub najlepszej zastosowanie glikokortykosteroidów systemowych należy rozważyć, gdy po podaniu β2-mimetyku nie następuje szybka poprawa, oraz u pacjentek, które w ostatnim czasie stosowały glikokortykosteroidy systemowe. Jeżeli FEV1 lub PEF wynosi <50% wartości należnej, należy rozważyć zastosowanie dodatkowo glikokortykosteroidu systemowego oraz bromku ipratropium wziewnie w dawce 500 μg. Po upływie około godziny od rozpoczęcia leczenia należy ponownie ocenić stan ciężarnej (nasilenie dolegliwości, SaO2, PEF) oraz płodu. Jeżeli FEV1 lub PEF zawiera się w przedziale 50-80% wartości należnej lub najlepszej, a w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się niepokojących objawów i odchyleń od normy, krótkodziałające β2-mimetyki mogą być podawane jeszcze kilkakrotnie w odstępach godziny.

Wcześniejsze rozwiązanie ciąży

W wyjątkowych sytuacjach przy braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego oraz wspomagania wentylacji wskazane może być wcześniejsze rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego.

Jeżeli FEV1 lub PEF wynoszą <50% wartości należnej lub najlepszej, w badaniu przedmiotowym stwierdza się wyraźnie nasilone objawy, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, a w wywiadzie występują czynniki ryzyka niekorzystnego przebiegu zaostrzenia, to oprócz glikokortykosteroidów systemowych i β2-mimetyków krótkodziałających podawanych w sposób ciągły lub w odstępach jednogodzinnych chora powinna otrzymać bromek ipratropium wziewnie w dawce 500 μg.

W zależności od reakcji na zastosowane wstępne leczenie rozpoznaje się:

1. Dobrą odpowiedź:

  • – FEV11 lub PEF ≥70% wartości należnej lub najlepszej
  • – dobra reakcja utrzymuje się przez co najmniej 60 minut od podania dawki leku
  • – nie stwierdza się objawów zmęczenia, istotnych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, stan płodu nie budzi niepokoju.

 

Można rozważać wypisanie pacjentki do domu, wskazana jest konsultacja lekarska w warunkach ambulatoryjnych i modyfikacja dotychczasowego leczenia.

 

2. Niepełną odpowiedź:

  • – FEV1 lub PEF ≥50%, ale <70% wartości należnej lub najlepszej
  • – objawy mają nasilenie łagodne lub umiarkowane.

 

Zazwyczaj konieczna jest hospitalizacja i kontynuacja leczenia oraz monitorowanie stanu ogólnego ciężarnej oraz płodu.

Do góry