Nasilenie objawów nie ma bezpośredniego przełożenia na ryzyko odległe, tj. u chorych niskoobjawowych ryzyko może być wysokie, a u chorych wysokoobjawowych – niskie. Jak już wspomniano, do czynników wpływających na rokowanie odległe u indywidualnego chorego należą stopień obturacji oskrzeli i częstość zaostrzeń.

W badaniach epidemiologicznych wykazano, że w chorobach obturacyjnych oskrzeli (w POChP i w astmie oskrzelowej) niskie FEV₁ jest czynnikiem ryzyka zgonu.^1-3 Prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone przez Schünemanna i wsp.⁴ na populacji ogólnej wykazało wyższą ogólną śmiertelność w grupie osób z upośledzoną wentylacją płuc wyrażoną jako FEV₁, w tym wyższą śmiertelność z powodu chorób układu krążenia. Nieznane są przyczyny tego zjawiska. Wiadomo, że jest ono niezależne od palenia tytoniu, gdyż występuje również u osób niepalących. Eksperci GOLD jako punkt odcięcia przyjęli FEV₁=50% wn. Według klasyfikacji American Thoracic Society dla FEV₁ <50% wn. rozpoznajemy ciężkie lub bardzo ciężkie zaburzenia wentylacji (FEV₁ <35% wn.).

Soler-Cataluña i wsp.⁵ analizowali wpływ zaostrzeń na przeżycie chorych na POChP. Badacze ci wykazali, że nawet 1-2 zaostrzenia w roku są czynnikiem ryzyka zgonu, a ryzyko to wzrasta wraz z kolejnymi zaostrzeniami. Znaczenie ma też ciężkość zaostrzenia. Pacjenci, u których wystąpiło ciężkie zaostrzenie wymagające interwencji pogotowia ratunkowego, obciążeni są większym ryzykiem zgonu niż pacjenci niedoświadczający zaostrzeń. Jeszcze większy wpływ na ryzyko zgonu ma konieczność hospitalizacji z powodu zaostrzenia, a w szczególności powtórnej hospitalizacji. Eksperci GOLD do grupy wysokiego ryzyka zaliczyli chorych z ciężką i bardzo ciężką postacią choroby lub częstymi zaostrzeniami (≥2 w roku), przy czym spełnienie co najmniej jednego kryterium wystarcza do zakwalifikowania chorego do tej grupy. Podział chorych na 4 grupy (ABCD) jest nowością i wydaje się, że lepiej odzwierciedla obraz kliniczny i rzeczywiste ryzyko w danej sytuacji klinicznej niż podział oparty wyłącznie na wyniku badania spirometrycznego.

Aby nowa klasyfikacja ciężkości choroby była użyteczna klinicznie, musi być uzupełniona o zalecenia terapeutyczne. Eksperci zaproponowali dwie płaszczyzny działań: niefarmakologiczną i farmakologiczną. Wyodrębnienie postępowania niefarmakologicznego podnosi niewątpliwie rangę tych procedur i podkreśla związek choroby ze stylem życia. Ustawy antynikotynowe wprowadzone w ostatnich latach w krajach Unii Europejskiej i USA wraz z akcją edukacyjną potwierdzają duże znaczenie takich działań.

W leczeniu farmakologicznym POChP nie wdrożono nowych grup leków, ale te dotychczas stosowane lepiej dopasowano do fenotypu chorych. Pacjentom z nasilonymi objawami niezależnie od czynników ryzyka zaleca się przyjmowanie długodziałających leków rozkurczających oskrzela; umożliwia to nie tylko doraźne łagodzenie objawów, ale także zapobieganie im. Osobom z grupy wysokiego ryzyka niezależnie od nasilenia objawów zaproponowano terapie, co do których udowodniono, że zmniejszają ryzyko zaostrzeń (LAMA lub LABA + wziewne glikokortykosteroidy). U pacjentów wysokoobjawowych i wysokiego ryzyka zalecana jest terapia trójlekowa LAMA + LABA + wziewne glikokortykosteroidy.

Schematy terapii sklasyfikowano jako I wyboru, II wyboru i terapie alternatywne, zalecane dla chorych, u których nie można z przyczyn medycznych lub pozamedycznych zastosować długodziałających bronchodylatatorów. Nowością w obecnym raporcie jest pozycjonowanie indakaterolu, który zaliczono do grupy LABA, co oznacza, że wskazania do jego stosowania są takie same jak innych leków z tej grupy. Inhibitor fosfodiesterazy 4 – roflumilast zalecany jest u pacjentów, u których występują częste zaostrzenia, z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli. Zdepozycjonowano natomiast teofilinę ze względu na jej słabsze działanie od długodziałających wziewnych bronchodylatatorów i gorszą tolerancję. Eksperci podkreślają, że lek ten ma wąskie okno terapeutyczne i jego stosowanie wiąże się z ryzykiem przedawkowania, zaznaczają też, że wchodzi on w liczne interakcje z innymi lekami, co ma związek z tym, że jest metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P450.

Nie wykazano jednoznacznie, aby któryś z obecnie dostępnych leków hamował progresję obturacji lub zmniejszał śmiertelność, choć są przesłanki, że zarówno LAMA, jak i LABA w połączeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami mogą wpływać na te punkty końcowe.

Eksperci GOLD podkreślili znaczenie chorób współistniejących przez dodanie rozdziału poświęconego wyłącznie temu zagadnieniu. Nic dziwnego, skoro obecność niektórych chorób decyduje bezpośrednio o przeżyciu pacjenta lub o jakości życia. Podkreśla się, że w tej grupie chorych najczęściej współwystępują choroby sercowo-naczyniowe i mają one największy wpływ na stan kliniczny pacjentów i rokowanie, a najczęstszą przyczyną zgonów u osób z łagodną postacią POChP są nowotwory płuc.

Czy nowa klasyfikacja stopni ciężkości POChP i odpowiadające jej zalecenia odnośnie do farmakoterapii spełnią oczekiwania ich twórców, pokażą nam wyniki przyszłych badań klinicznych, ale przede wszystkim tzw. badania real life (badanie prowadzone w warunkach codziennej praktyki lekarskiej z bardzo nielicznymi kryteriami ograniczającymi włączenie pacjenta do obserwacji lub bez takich kryteriów), które odzwierciedlają warunki codziennej praktyki klinicznej. Na rezultaty przyjdzie nam jednak poczekać co najmniej kolejną dekadę.

Na koniec warto dodać, że zmodyfikowana definicja POChP kładzie nacisk na dwa elementy, które wydają się mieć kluczowe znaczenie w walce z tą przewlekłą i często prowadzącą do zgonu chorobą: pierwszym z nich są działania prewencyjne rozumiane jako przerwanie ekspozycji na czynniki toksyczne, a drugim zapobieganie zaostrzeniom i leczenie chorób współistniejących. Połączenie tych dwóch czynników pozwala uzyskać lepszą kontrolę choroby i redukcję ryzyka zgonu u osób chorych na POChP.

Piśmiennictwo:

1. Silverstein MD, Reed CE, O’Connell EJ, et al. Long-term survival of a cohort of community residents with asthma N Engl J Med 1994;331(23):1537-41.

2. Lange P, Ulrik CS, Vestbo J. Mortality in adults with self-reported asthma. Copenhagen City Heart Study Group. Lancet 1996;347(9011):1285-9.

3. Huovinen E, Kaprio J, Vesterinen E, et al. Mortality of adults with asthma: a prospective cohort study. Thorax 1997;52(1):49-54.

4. Schünemann HJ, Dorn J, Grant BJ, et al. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population: 29-year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest 2000;118(3):656-64.

5. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60(11):925-31.