Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból. 24.05.2012 (94/474). 

Zalecenia American Heart Association dotyczące aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu krążenia

lek. Anna Adamska-Wełnicka¹

dr hab. med. Artur Mamcarz²

¹ Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

² Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Opracowano na podstawie: Glenn N. Levine, Elaine E. Steinke, Faisal G. Bakaeen, et al. Sexual Activity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation published online January 19, 2012. (http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/01/19/CIR.0b013e3182447787.citation)

W lutym br. American Heart Association (AHA) opublikowało na łamach „Circulation” długo oczekiwane, oficjalne stanowisko dotyczące aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu krążenia. Jest to pierwszy tego typu dokument, który uzyskał rekomendację wielu towarzystw naukowych: American Urological Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, International Society of Sexual Medicine, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society i Heart Failure Society of America.

W dokumencie podsumowano aktualny stan wiedzy na temat sfery życia intymnego pacjentów z chorobami układu krążenia. Dotychczas większość z nas, odpowiadając na pytania pacjentów o bezpieczeństwo podejmowania aktywności seksualnej po zawale mięśnia sercowego czy po operacji kardiochirurgicznej, opierała się na własnym przeświadczeniu, intuicji lub wynikach pojedynczych badań czy opracowań. Obecnie dysponujemy stanowiskiem interdyscyplinarnego gremium, które w zwięzłej formie przedstawiło tę tak istotną dla jakości życia pacjentów i ich partnerów seksualnych kwestię.

W badaniach przeprowadzonych w populacji młodych żonatych mężczyzn oceniono, że aktywność seksualna wiąże się z obciążeniem organizmu rzędu 3-4 ekwiwalentów metabolicznych (MET [metabolic equivalent] to jednostka energii odpowiadająca zużyciu tlenu w warunkach podstawowych, czyli w spoczynku, wynosząca 3,5 ml/kg/min). Precyzując, jest to wysiłek porównywalny z wejściem po schodach na drugie piętro. Na podstawie badań stwierdzono także, iż w ciągu 10-15 sekund orgazmu częstość akcji serca oraz wartości ciśnienia skurczowego rzadko przekraczają odpowiednio 130 uderzeń na minutę i 170 mmHg. Tego typu wysiłek fizyczny u pacjentów obciążonych kardiologicznie może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego lub innych powikłań ze strony układu krążenia. Nie są to jednak częste przypadki.

„Angina d’amour”, czyli dolegliwości dławicowe pojawiające się podczas aktywności seksualnej lub kilka minut czy godzin po niej, stanowią mniej niż 5% przypadków zaostrzeń choroby niedokrwiennej serca. Jednocześnie niespełna 1% zawałów mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction) ma związek z aktywnością seksualną. Z całą pewnością ryzyko MI zależy od trybu życia i pozaseksualnej aktywności fizycznej. Analizy sugerują wyraźny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia zawału mięśnia sercowego podczas stosunku płciowego u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia (ryzyko względne 3,0) oraz zmniejszenie tego prawdopodobieństwa u osób aktywnych fizycznie (ryzyko względne 1,2). W przytoczonym w komentowanym dokumencie badaniu SHEEP (Stockholm Heart Epidemiology Program) stwierdzono, że w grupie pacjentów po MI (ponad 50% badanych stanowiły kobiety) ryzyko względne ponownego zawału związane z aktywnością seksualną u osób prowadzących siedzący tryb życia wynosi 4,4, natomiast u osób aktywnych fizycznie zaledwie 0,7. Autorzy zaleceń powołują się również na wyniki metaanalizy, w której stwierdzono, że ryzyko wystąpienia MI jest około 2,7-krotnie wyższe podczas aktywności seksualnej niż poza nią (metaanaliza dotyczyła pacjentów w 6. i 7. dekadzie życia, 50-74% badanych stanowili mężczyźni). Wydaje się, że ryzyko zawału mięśnia sercowego w omawianej sytuacji w grupie pacjentów po przebytym w przeszłości MI nie jest wyższe niż u osób z rozpoznaną wcześniej chorobą niedokrwienną serca.

Idąc dalej, oszacowano, że 0,6-1,7% nagłych zgonów sercowych ma miejsce właśnie w czasie aktywności seksualnej. W zdecydowanej większości przypadków dochodzi do nich u mężczyzn (82-93%) i głównie podczas pozamałżeńskich stosunków seksualnych (75%). Stwierdzono również dodatnią korelację pomiędzy nagłym zgonem sercowym a współżyciem z młodszą partnerką oraz aktywnością seksualną po obfitych posiłkach zakrapianych alkoholem. Według danych z dotychczas przeprowadzonych badań całkowite ryzyko nagłego zgonu sercowego w trakcie jednej dodatkowej godziny aktywności seksualnej tygodniowo jest mniejsze niż 1 na 10 000 osobolat.

Autorzy omawianych zaleceń podkreślają, że z punktu widzenia lekarza u każdego pacjenta kardiologicznego, który chce wznowić lub kontynuować dotychczasową aktywność seksualną, należy zebrać rzetelny wywiad medyczny oraz ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. Pacjenci z grupy niskiego ryzyka mogą podejmować aktywność seksualną. Zalecaną metodą oceny wydolności wysiłkowej, występowania dolegliwości dławicowych, niedokrwienia lub arytmii podczas ewentualnej aktywności seksualnej u pacjentów z wyższym lub trudnym do oszacowania ryzykiem sercowo-naczyniowym jest test wysiłkowy. Badanie to pozwala wyodrębnić pacjentów, którzy mogą bezpiecznie podjąć aktywność seksualną. Warunkiem jest zdolność do wykonania wysiłku fizycznego z obciążeniem 3-5 MET, podczas którego nie obserwuje się dolegliwości dławicowych, duszności wysiłkowej, zmian odcinka ST, sinicy, hipotensji ani arytmii. Regularna aktywność fizyczna oraz rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe związane z wysiłkiem podejmowanym podczas aktywności seksualnej. Wszyscy pacjenci cierpiący na schorzenia układu krążenia w okresie niestabilnym bądź zgłaszający objawy podczas wysiłku seksualnego powinni zrezygnować z tej aktywności do czasu unormowania stanu klinicznego.

Choroba niedokrwienna serca nie stanowi przeciwwskazania do podjęcia aktywności seksualnej u pacjentów bez dolegliwości dławicowych oraz u osób z umiarkowanym ich nasileniem. Jeżeli pacjent nie zgłasza dolegliwości podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego, aktywność seksualną można podjąć już po tygodniu od niepowikłanego zawału mięśnia sercowego, po kilku dniach od PCI oraz po 6-8 tygodniach od zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego lub innych operacji kardiochirurgicznych (pod warunkiem stabilności zespolenia mostka). W przypadku wątpliwości dotyczących występowania, zakresu i ciężkości niedokrwienia podczas wysiłku fizycznego wiarygodnym źródłem informacji na ten temat będzie test wysiłkowy.

Przewlekła niewydolność serca w klasie NYHA I-II nie powinna ograniczać życia seksualnego. Zaostrzenia choroby oraz ciężka niewydolność serca (NYHA III-IV) obliguje jednak w pierwszej kolejności do poprawy stanu ogólnego pacjenta. Podobnie jest w przypadku wad zastawkowych. Aktywność seksualną mogą podejmować pacjenci bezobjawowi oraz osoby z umiarkowanym nasileniem dolegliwości. Również prawidłowo funkcjonujące sztuczne zastawki oraz zabiegi na zastawkach zakończone powodzeniem nie stanowią wskazania do ograniczenia tej sfery życia. U większości pacjentów z wrodzonymi wadami serca oraz z kardiomiopatią przerostową w stabilnym okresie choroby aktywność seksualna także nie jest przeciwwskazana.

Warto również omówić zalecenia dotyczące aktywności seksualnej u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Najczęściej występujące arytmie, czyli migotanie i trzepotanie przedsionków, u chorych z dobrą kontrolą częstości rytmu komór nie powinny ograniczać aktywności seksualnej. Pacjenci, u których w wywiadzie występował częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy oraz częstoskurcz nawrotny w węźle AV, a także częstoskurcze przedsionkowe, mogą podejmować aktywność seksualną pod warunkiem dobrej kontroli arytmii. Przeciwwskazań nie ma również u osób po implantacji układu stymulującego serce oraz kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej. Pacjenci z kardiowerterem-defibrylatorem wszczepionym w ramach prewencji wtórnej mogą podejmować aktywność seksualną, ale pod warunkiem niewystępowania podczas wykonywania wysiłku fizycznego rzędu 3-5 MET częstoskurczu i migotania komór ani częstych, wielokrotnych i adekwatnych wyładowań urządzenia.

Zgodnie z powszechnie panującą opinią wiele grup leków stosowanych w kardiologii obniża jakość życia seksualnego. Najczęściej wymienia się tutaj β-adrenolityki, a także antagonistów aldosteronu (starej generacji) czy diuretyki tiazydowe. To działanie niepożądane nie powinno jednak doprowadzać do rezygnacji z terapii. Leki te, jak niejednokrotnie udowodniono, zwiększają przeżywalność oraz zmniejszają objawy choroby podstawowej, co ma kluczowe znaczenie z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta. Wiele nowoczesnych leków stosowanych w kardiologii, chroniąc śródbłonek, może nawet opóźniać procesy występowania dysfunkcji seksualnych. Z kolei grupą leków poprawiającą jakość życia seksualnego u mężczyzn z zaburzeniami erekcji są inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDE5), które z powodzeniem mogą być podawane w przypadku stabilnej choroby niedokrwiennej serca. O ile bezpieczeństwo ich stosowania w przypadku ciężkiej stenozy aortalnej oraz kardiomiopatii przerostowej jest nieznane, o tyle wiemy na pewno, że są przeciwwskazane u pacjentów wymagających podawania azotanów. Azotany nie mogą być stosowane do 24 godzin po przyjęciu syldenafilu i wardenafilu oraz do 48 godzin po przyjęciu tadalafilu. Ziołowe preparaty poprawiające potencję oraz suplementy diety dostępne bez recepty są odradzane ze względu na brak badań oceniających ich skuteczność oraz bezpieczeństwo.

Warto także pamiętać o wpływie estrogenów, zawartych w doustnych lekach antykoncepcyjnych, na parametry reologiczne krwi. Kobiety obciążone chorobami układu krążenia są grupą wymagającą szczególnie przemyślanego doboru metody antykoncepcji. Miejscowe stosowanie preparatów estrogenowych u pacjentek z dyspareunią nie jest jednak przeciwwskazane.

Wytyczne GOLD – aktualizacja 2011

dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska