Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Opracowano na podstawie: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.

Streszczenie

W grudniu 2011 r. ukazała się uaktualniona wersja wytycznych Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Zawiera ona istotne zmiany dotyczące oceny pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i wyboru optymalnej terapii. Sam dokument istotnie zmniejszył swoją objętość ze względu na ograniczenie informacji do istotnych w praktyce klinicznej.

Rozdział 1

Pierwszy rozdział tak jak w poprzednich wersjach dotyczy epidemiologii i patofizjologii POChP. Podano w nim zmodyfikowaną definicję POChP. Zgodnie z jej nowym brzmieniem POChP jest powszechną, poddającą się prewencji i leczeniu chorobą, charakteryzującą się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, które zwykle jest postępujące i wiąże się z nasiloną, przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc w wyniku ekspozycji na toksyczne pyły i gazy, a zaostrzenia i choroby współwystępujące mają istotny wpływ na ciężkość przebiegu choroby u poszczególnych pacjentów. W nowej definicji uwzględniono istotną rolę zaostrzeń i chorób współtowarzyszących na progresję choroby i rokowanie u chorego.

Rozdział 2

W drugim rozdziale przedstawiono kryteria rozpoznania i oceny ciężkości POChP. Zgodnie z nimi kliniczna diagnoza POChP powinna być rozważana u każdego pacjenta zgłaszającego duszność, przewlekły kaszel lub odksztuszanie plwociny lub podającego w wywiadzie ekspozycję na czynniki ryzyka tej choroby. Natomiast warunkiem rozpoznania POChP jest kryterium spirometryczne FEV1/FVC <0,7 w badaniu wykonanym po podaniu leków rozszerzających oskrzela, potwierdzające trwałe upośledzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Kryterium to nie zmieniło się w porównaniu z poprzednimi wersjami, natomiast zyskało status obligatoryjności. Sztywne spirometryczne kryterium rozpoznania, choć obarczone pewnym błędem, jest prostą i powszechnie akceptowaną metodą rozpoznania POChP stosowaną w badaniach epidemiologicznych i programach klinicznych, zatem najlepiej sprawdzoną. Eksperci podkreślają, że jego stosowanie jest uproszczeniem i może prowadzić do niediagnozowania choroby u osób młodych i fałszywych nadrozpoznań u osób w podeszłym wieku. W tych wypadkach lepszym sposobem oceny wydaje się stosowanie dolnej granicy normy, ale i to kryterium ma swoje wady, a przede wszystkim nie jest tak proste i powszechnie stosowane jak sztywny stosunek FEV1/FVC <0,7.

Utrzymano spirometryczne kryterium klasyfikacji obturacji oskrzeli (tab. 1), ale dla oceny klinicznej pacjenta dodano jeszcze narzędzia do oceny intensywności objawów i częstości zaostrzeń:

Tabela 1. Stopnie ciężkości obturacji

W każdej postaci FEV1/FVC <0,70

Stopień 1: łagodny

FEV1 ≥80% wn.

Stopień 2: umiarkowany

50% ≤FEV1 <80% wn.

Stopień 3: ciężki

30% ≤FEV1 <50% wn.

Stopień 4: bardzo ciężki

FEV1 <30% wn.

• Zmodyfikowany kwestionariusz Medical Research Council (mMRC – Modified British Medical Research Council questionnaire) – pięciostopniowa (od 0 do 4) skala oceniająca nasilenie duszności (tab. 2)

Tabela 2. Skala mMRC (Modified British Medical Research Council)

Stopień 0. Odczuwam duszność tylko przy dużym wysiłku fizycznym.

Stopień 1. Odczuwam duszność przy szybkim marszu po terenie płaskim lub wchodzeniu na niewielkie wzniesienie.

Stopień 2. Z powodu duszności chodzę po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub idąc w swoim tempie, muszę się zatrzymywać dla „nabrania tchu”.

Stopień 3. Zatrzymuję się z powodu duszności po przejściu ok. 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie.

Stopień 4. Z powodu duszności nie opuszczam domu lub odczuwam duszność przy ubieraniu się lub rozbieraniu.

• Test oceniający POChP (CAT – COPD Assessment Test) – bardziej złożony test zawierający 8 pytań. Pacjent przy każdym pytaniu ocenia w skali od 0 do 5 występujące u niego objawy (kaszel, zaleganie plwociny, ucisk w klatce piersiowej, zadyszka przy wchodzeniu pod górę, wpływ na sen) oraz wpływ choroby na życie codzienne (na wykonywanie domowych czynności, poczucie bezpieczeństwa, energię do działania). W tabeli 3 podano sposób interpretacji wyniku tego testu. Różne wersje językowe CAT znajdują się na stronie www.catestonline.org

Tabela 3. Interpretacja wyniku CAT

Punkty

Interpretacja wyniku CAT

5

Górna granica normy u zdrowych, niepalących.

<10

Mały wpływ choroby na życie. Większość dni dobrych, choć choroba może sprawiać kilka problemów i powodować zaprzestanie wykonywania jednej lub dwóch czynności. Kaszel występuje zwykle przez kilka dni w tygodniu, pacjent odczuwa też duszność podczas uprawiania sportu lub wykonywania czynności wymagających dużego wysiłku. Wchodzi wolniej pod górę lub musi odpoczywać, także gdy idzie szybko po płaskim terenie. Łatwo się męczy.

10-20

Średni wpływ choroby na życie. POChP jest jednym z większych problemów, które ma pacjent. Pacjent ma zwykle kilka dobrych dni w tygodniu, ale kaszle i odkrztusza plwocinę przez większość dni i doświadcza 1-2 zaostrzeń w roku. Duszność występuje zwykle przez większość dni, chory zwykle budzi się z uczuciem ucisku w klatce i świstami. Duszność występuje przy pochylaniu się, pacjent może tylko powoli wchodzić po schodach. Wykonuje prace domowe powoli lub musi odpoczywać.

>20

Duży wpływ na życie. Choroba uniemożliwia wykonywanie większości czynności. Pacjent odczuwa duszność przy poruszaniu się po domu, myciu lub ubieraniu. Duszność może także występować podczas mówienia. Występuje męczący kaszel a objawy oskrzelowe zaburzają sen przez większość nocy. Pacjent uważa, że wysiłek fizyczny jest dla niego niebezpieczny i nie jest w stanie wykonywać codziennych czynności. Odczuwa strach i panikę, uważa, że nie kontroluje choroby.

>30

Bardzo duży wpływ na życie. Choroba uniemożliwia wykonywanie wszystkich czynności i pacjent nigdy nie ma dobrych dni. Kąpiel zajmuje pacjentowi bardzo dużo czasu. Pacjent nie może wyjść z domu na zakupy lub rekreacyjnie, nie może wykonywać prac domowych. Często nie może odejść od swojego łóżka lub fotela. Czuje się inwalidą.

Uwaga: test służy przede wszystkim do oceny zmienności stanu klinicznego pacjenta z wizyty na wizytę (efektywności terapii, postępu choroby) i ma mniejszą wartość porównawczą miedzy pacjentami.

Narzędzia te mogą być stosowane alternatywnie. Powstał w ten sposób trójwymiarowy model oceny ciężkości choroby, który tworzą trzy osie: obturacja, objawy kliniczne i liczba zaostrzeń (ryc.).

Small 17153

Rycina. Model oceny stanu pacjenta wg GOLD 2011

Ich wzajemny stosunek wyznacza dwie domeny – bieżące objawy i przyszłe ryzyko – i dzieli chorych na cztery grupy określane literami od A do D.

• Grupa A: pacjenci z nielicznymi objawami i niskim ryzykiem, odpowiadający w poprzedniej klasyfikacji kategoriom GOLD 1-2.

Do góry